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1、 急性肾损伤的诊疗进展急性肾损伤的诊疗进展 内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4概概 述：述：关于关于AKI急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（战争肾炎）the Second World War：提出挤压综合征概念，发现与急性肾功能损害相关1951：ARF正式提出急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis(ATN)ATN在临床上的应用受到严重质疑u2
2、004年，由年，由ISN、ASN、NKF及及ESICM等来自全球多等来自全球多个国家的专家们成立个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络（急性肾脏损伤网络（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）。）。u在在AKIN的定义中，的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）首次取代了传统使用的）首次取代了传统使用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。）。概概 述：述：关于关于AKIuRenal来源于拉丁文，艰深晦涩，而来源于拉丁文，艰深晦涩，而kidney来源于中古来源于中古英语，因此，后者更易被人接受；英语，因
3、此，后者更易被人接受；uinjury与与failure相比，更符合疾病的病理生理学本质，相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾病发生发展的过程。体现了疾病发生发展的过程。failure为疾病的最终结为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预；与早期干预；u而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。u与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，乎是微不足道的。但是，FarleySJ指出，指出，精确的命
4、名精确的命名是准确定义的第一步。是准确定义的第一步。概概 述：述：关于关于AKIu发病率：发病率：住院病人：住院病人：510，ICU病人：病人：3050u即使是轻度血肌酐升高（），死亡率也显著增加，即使是轻度血肌酐升高（），死亡率也显著增加，AKI患者院内死亡率增加患者院内死亡率增加4倍。倍。据估计，全球每年有据估计，全球每年有200万人因万人因AKI死亡。死亡。u合并多脏器功能衰竭死亡率：50%；合并MODS需要RRT治疗者死亡率：高达80%。u10存活者需要透析治疗。存活者需要透析治疗。u41的的AKI病人发展至病人发展至CKD，AKI已成为已成为CKD的病因的病因之一。之一。Cherto
5、w et al.,J Am Soc Nephrol 2005；Uchino et al.,JAMA 2005；Liangos et al.,Clin J Am Soc Nephrol 2006；Lameier et al.Lancet .概概 述：述：关于关于AKI内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4发病因素发病因素发病机制发病机制内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4诊断标准诊断标准u2004年，年，ADQI第二次会议提出了第二次会议提出了AKI/ARF的的RIFLE分级诊断标准分级诊断标准
6、，将，将AKI/ARF分为分为3个级别：个级别：危险危险（Risk）、损伤（）、损伤（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和和2个预个预后级别：后级别：肾功能丧失（肾功能丧失（Loss），终末期肾病（），终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）。）。uRIFLE标准标准是目前诊断是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表具体分级诊断标准见表1。AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare,2004诊断标准诊断标准u2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次
7、会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订，制定了新的共识（AKIN标准）：uAKI 定义：是指肾脏结构及功能方面的异常，包括血、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常，时限不超过3个月。u在AKIN标准里，上首次明确定义了AKI，具有里程碑式的意义。诊断标准诊断标准u诊断标准：诊断标准：肾功能突然（肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加肌酐绝对值增加（），或者增加），或者增加50%（达（达到基线值的到基线值的1.5倍），或者尿量倍），或者尿量0.5ml/kg/h，持续超过，持续超过6小时。小时。u将将AKI分为分为1、2
8、、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标标准的准的Risk、Injury和和Failure。具体。具体分级诊断标分级诊断标准准见表见表2。AKIN分期与分期与RIFLE的区别的区别1.去掉了去掉了L和和E两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；的严重性无关，属预后判断；2.去掉了去掉了GFR的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映化可以反映GFR变化；变化；3.Scr绝对值增加绝对值增加（）可作为）可作为AKI1期的诊期的诊断依据。断依据。RIFLE和和AKI
9、N的比较的比较u ANZICSANZICS资料库（资料库（5757个个ICUICU），），120,123120,123例危重例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用病人，比较两种标准对死亡率的预示作用u两种标准诊断的两种标准诊断的AKIAKI发生率有发生率有1 1的差异（的差异（AKINAKIN高高1 1）u但对死亡率的预示作用两者无显著差异但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT ；23：1569AKI的诊断的诊断-KDIGO*48h内血清肌酐值增加内血清肌酐值增加（），），或或*7天内血清肌酐值较基线增高天内血清肌酐值较基线增高倍，倍，或或*尿量，持续尿量，持续6小时小时.（注：（注：单
10、用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）急性肾损伤急性肾损伤（AKI）的诊断标准的诊断标准：Kidney Int,2:19AKI的分期的分期-KDIGOKidney Int,2:19Overview of AKI,CKD,and AKDnAKD,acute kidney diseases and disorders;nAKI,acute kidney injury;nCKD,chronic kidney disease.Kidney Int,2:19AKI、CKD、AKD与与NKDAKD定义定义AKI，符合，符合AKI定定义义；或；或GFR60ml/min，持，持续
11、续50%，持持续续3个月个月；肾脏损伤肾脏损伤，持持续续3个月个月。AKD：acutekidneydiseasesanddisordersAKI、CKD和和AKD举举例例GFR/Scr对急慢性肾脏病的诊断流程对急慢性肾脏病的诊断流程目前诊断指标评价目前诊断指标评价u血肌酐血肌酐和和尿量尿量是目前唯一可靠的检测指标，也是目前唯一可靠的检测指标，也是目前是目前AKI分期的依据。分期的依据。u但是，但是，血肌酐血肌酐并非一个敏感指标，血肌酐不仅并非一个敏感指标，血肌酐不仅反映反映GFR，还受到其分布及排泌等因素的影响。，还受到其分布及排泌等因素的影响。u尿量尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影更
12、易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。响。现有AKI分期标准共同缺陷nScr在肾功能损害晚期才升高，基于此指标导致诊断延迟，在肾功能损害晚期才升高，基于此指标导致诊断延迟，并且受年龄、性别、肌肉及药物等肾外因素的影响并且受年龄、性别、肌肉及药物等肾外因素的影响n基础肾功能难以准确估算，基础肾功能难以准确估算，MDRD可能不适用可能不适用AKI，容量状容量状态影响态影响Scr，低估发生率，低估发生率n尿量尿量指标受容量状态和利尿剂、导尿管使用等因素影响难以指标受容量状态和利尿剂、导尿管使用等因素影响难以准确测量，与预后相关性差准确测量，与预后相关性差n无法判断肾脏损害的部位和病因无法判断肾脏损害
13、的部位和病因Ricci Z,Cruz DN,Ronco C.Nat Rev Nephrol.肾科医生渴望支持治疗死亡率居高不下生物标志物:AMI versus AKI积极治疗使死亡率 50%新的诊断标志物新的诊断标志物u半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)u肾脏损伤因子肾脏损伤因子1(KIM-1)u中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL)u白细胞介素白细胞介素-18(IL-18)u基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-9(MMP-9)u肝脏型脂肪酸结合蛋白肝脏型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)Annual Review of
14、Pharmacology and Toxicology.,48:46393.Nat Rev Nephrol.选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。在缺血性和脓毒血症引起的AKI患者尿中NGAL升高达正常的100倍左右。,48:46393.GFR60ml/min，持续3个月；发病率：住院病人：510，ICU病人：3050但是，血肌酐并非一个敏感指标，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等因素的影响。达到下列指标12小时内进行RRT：在AKIN标准里，上首次明确定义了A
15、KI，具有里程碑式的意义。具体分级诊断标准见表1。AKI的诊断-KDIGO具体分级诊断标准见表1。尿量30/h持续6小时6、腹膜透析：无出血危险，但有腹膜炎的危险，清除效果差，在小儿ARF时有优越性。AKI 定义：是指肾脏结构及功能方面的异常，包括血、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常，时限不超过3个月。初次AKI发生后，采取措施，改善初次损伤的预后，预防再次损伤CystatinC的特征的特征u所有有核细胞均所有有核细胞均恒定产生恒定产生u肾小球自由滤过，被小管吸收后催化降解，但不能被肾小球自由滤过，被小管吸收后催化降解，但不能被肾小管分泌肾小管分泌uAKIAKI中可比中可比Scr
16、Scr更好地反映更好地反映GFRGFR变化，更适于老人。变化，更适于老人。uCystatin CCystatin C可比可比RIFLERIFLE标准标准早早1 12d2d检测到检测到AKIAKIu肾外肾外干扰少干扰少（肌肉、年龄、性别）（肌肉、年龄、性别）肾脏损伤因子肾脏损伤因子-1(Kim-1)u一种跨膜蛋白一种跨膜蛋白u近端小管上皮细胞损伤和再生的调近端小管上皮细胞损伤和再生的调节分子节分子u安全内源性物质安全内源性物质uKIM-1是是T-helpercells感受器感受器u缺血损伤后早期表达增加，缺血损伤后早期表达增加，12h后后尿液中可检测到胞外段明显升高尿液中可检测到胞外段明显升高
17、中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白（运载蛋白（NGAL）u25KD25KD的低分子蛋白质的低分子蛋白质,最早发现于粒细胞内最早发现于粒细胞内u调控肾小管上皮细胞调亡蛋白，肾缺血及顺铂引起肾调控肾小管上皮细胞调亡蛋白，肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现u在缺血性和脓毒血症引起的在缺血性和脓毒血症引起的AKIAKI患者尿中患者尿中NGALNGAL升高达正升高达正常的常的100100倍左右。倍左右。u在儿童心脏手术心肺旁路建立在儿童心脏手术心肺旁路建立2h2h后尿中后尿中NGALNGAL高水平表高水平表达可
18、预示达可预示AKIAKI的发生。的发生。u比比ScrScr升高早升高早2-4d2-4d，敏感性，敏感性100%,100%,特异性特异性98%98%。u最接近最接近临临床的床的AKIAKI生物生物标记标记物物尿尿IL-18u尿尿IL-18通过通过ELISA检测检测u血肌酐在血肌酐在CPB术后术后4872h检测到检测到u尿尿IL-18在在CPB术后术后46h升高，在升高，在12h达到高峰达到高峰u尿尿IL-18是一个可靠的预测早期是一个可靠的预测早期AKI的生的生物学指标物学指标肝脏型脂肪酸结合蛋白肝脏型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)n14Kd蛋白，表达于近曲小管蛋白，表达于近曲小管n脂质代谢的伴
19、侣分子脂质代谢的伴侣分子n与游离脂肪酸和肾缺血小管缺与游离脂肪酸和肾缺血小管缺氧氧化应激和脂质过氧化产物氧氧化应激和脂质过氧化产物结合从尿液排出结合从尿液排出n缺血性肾损伤后缺血性肾损伤后4h明显升高明显升高新的诊断标记物评价新的诊断标记物评价n这些新的标志物尚属于这些新的标志物尚属于研究阶段研究阶段，距临，距临床常规应用仍有一段距离；床常规应用仍有一段距离；n血肌酐和尿量血肌酐和尿量虽不尽完美，但仍是虽不尽完美，但仍是目前目前最方便可靠最方便可靠的诊断指标。的诊断指标。内容提要内容提要 概概 述述1发病机制发病机制2诊断标准诊断标准3预防和治疗预防和治疗4预防和治疗预防和治疗一级一级一级一级
20、预防预防预防预防对伴或不伴有对伴或不伴有CKD的患者，在的患者，在出现出现AKI之前，采取措施，防之前，采取措施，防止止AKI发生发生二级二级二级二级预防预防预防预防初次初次AKI发生后，采取措施，发生后，采取措施，改善初次损伤的预后，预防再改善初次损伤的预后，预防再次损伤次损伤替代替代替代替代治疗治疗治疗治疗关于透析时机、透析剂量、透关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择析方式的选择一级预防一级预防u指原有或无指原有或无CKD病人，没有急性肾损伤病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低）的证据时，降低AKI发生率的临发生率的临床措施。床措施。uADQI第四次会议指定的临床建议和指第四次会
21、议指定的临床建议和指南如下：南如下：AKI的分期-KDIGOKidney Int,2:19初次AKI发生后，采取措施，改善初次损伤的预后，预防再次损伤GFR/Scr对急慢性肾脏病的诊断流程发病率：住院病人：510，ICU病人：3050Critical care ；缺血性肾损伤后4h明显升高现有AKI分期标准共同缺陷与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎）在儿童心脏手术心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生。指原有或无CKD病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。14Kd
22、蛋白，表达于近曲小管与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。Kidney Int,2:19具体分级诊断标准见表2。一级预防一级预防u避免使用肾毒性药物；避免使用肾毒性药物；u早期积极补充液体减轻肌红蛋白尿的肾毒性，早期积极补充液体减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防预防AKIAKI（D D 级）；级）；u高危病人应使用非离子等渗造影剂，静脉输入高危病人应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（等张液体降低造影剂肾病（CINCIN）的发生率（）的发生率（I I、B B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C C 级），但口服效果差
23、（级），但口服效果差（C C 级）；级）；u危重病人预防危重病人预防AKIAKI时，胶体溶液并不优于晶体时，胶体溶液并不优于晶体溶液（溶液（A A级）；级）；u及时有效的及时有效的ICUICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKIARF/AKI发生率发生率二级预防二级预防u是指原有一次肾损伤的情况下预防附加是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤。预防的目标是防止初次损伤二次损伤。预防的目标是防止初次损伤基础时上的二次打击，改变初次损伤的基础时上的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床所说的自然结果，也是我们临床所说的治疗治疗。u ADQI ADQI 临床建议和指南如下：临床建议和指南如
24、下：二级预防二级预防u必须避免低血压（必须避免低血压（SAPSAP80mmHg80mmHg），支持心输），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复。有利于肾功能恢复。u当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；u选择性改变肾血流量的药物，目前选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改未显示能改变变ARFARF的自然后果的自然后果，包括，包括多巴胺、多巴胺、ANPANP、BNPBNP等。等。替代治疗替代治疗u主要参考主要参考ESRD的
25、治疗模式的治疗模式uAKI特点：特点：血液动力学更不稳定血液动力学更不稳定 分解代谢更旺盛分解代谢更旺盛 更需要加强营养支持更需要加强营养支持 需要更多的营养摄入需要更多的营养摄入u不仅要关注存活率，还要恢复肾功能，如何进行不仅要关注存活率，还要恢复肾功能，如何进行RRT对预后有直接影响对预后有直接影响RRT模式选择模式选择1 1、单纯性、单纯性ARFARF：首选首选IHDIHD，碳酸氢盐透析，合成膜透析器；，碳酸氢盐透析，合成膜透析器；2 2、单纯性、单纯性ARF+ARF+活动性出血：活动性出血：无肝素无肝素IHDIHD或枸橼酸抗凝。或枸橼酸抗凝。3 3、ARFARF伴多器官衰竭：伴多器官衰
26、竭：首选首选CRRTCRRT（血流动力学优势）。（血流动力学优势）。4 4、血浆置换：、血浆置换：以下情况考虑加做：以下情况考虑加做：急进性肾小球病致急进性肾小球病致ARFARF；肝衰竭并肝衰竭并ARFARF；脏器移植后脏器移植后ARFARF等。等。5 5、血液灌流：、血液灌流：急性中毒性急性中毒性ARFARF早期，可加做。早期，可加做。肝肝-肾综肾综合征，暴发性肝衰竭。合征，暴发性肝衰竭。6 6、腹膜透析：、腹膜透析：无出血危险，但有腹膜炎的危险，清除效果无出血危险，但有腹膜炎的危险，清除效果差，在差，在小儿小儿ARFARF时有优越性时有优越性。7 7、SLEDSLED（sustained
27、low-efficiency dialysis）与与APDAPD（Automatic PDAutomatic PD）：与：与CRRTCRRT疗效相似，但节省医疗资疗效相似，但节省医疗资源更适合中国国情源更适合中国国情Critical care ；CJASN，RRT模式的特点比较建议个体化治疗！(1B)临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid,electrolyte,and acid-base balanceexist.
28、(Not Graded)早期应用RRT治疗？n“早”：定义不统一n（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）n达到下列指标12小时内进行RRT：n尿量30/h持续6小时nCcr27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍危重症伴危重症伴AKI时时CRRT与与IHD的利弊的利弊CRRT与与IHD相比具备以下优点：相比具备以下优点：u血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，u溶质清除率更高溶质清除率更高;u持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;u清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素清除炎症介质，
29、不断清除循环中的中小分子毒素;u 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环维持内环境稳定。境稳定。n缺点：缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。期间不能外出治疗、检查等。AKI患者患者RRT小结小结Critical care ；KDIGO指南，指南，（一）早做还是晚做？（一）早做还是晚做？尚无定论，目前已有的研究尚无定论，目前已有的研究倾向于早期治疗生存获益更大倾向于早期治疗生存获益更大（非指南）；（非指南）；当水、电解质、酸碱平衡紊乱威胁生命时即刻进行当水、电解质、酸碱平衡
30、紊乱威胁生命时即刻进行RRT治疗（未分级）治疗（未分级）（二）（二）CRRT or IRRT？两者互补；两者互补；血流动力学不稳定时选择血流动力学不稳定时选择CRRT（2B）；）；急性脑损伤、颅内压升高、广泛脑水肿时选急性脑损伤、颅内压升高、广泛脑水肿时选CRRT（2B）；）；SLED与与APD更适合国情（非指南）更适合国情（非指南）（三）（三）CRRT治疗剂量？治疗剂量？推荐推荐2025ml/kg/h，但通常需要预设更高的置换量（，但通常需要预设更高的置换量（1A）；）；注意丢失与消耗的问题，如注意丢失与消耗的问题，如低磷血症增加死亡率低磷血症增加死亡率（非指南）。（非指南）。谢谢！谢谢！感谢观看感谢观看