《耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc（33页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc医院 鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔
2、的可能，有引起鼻腔粘连的可能。 4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。 5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。 6、其他罕见的意外并发症。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊:
3、 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。 3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日
4、期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 慢性鼻,鼻窦炎、内窥镜下鼻窦开放、鼻息肉摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在全麻下进行，有发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。必要时作输血等
5、进一步处理。 3、有鼻泪管损伤，引起流泪的可能。 4、筛窦手术有损伤眼眶纸样板以及眶骨膜引起眶周瘀血的可能。有内直肌损伤，斜视、复视甚至失 明的可能。 5、在偶然的情况下，如鼻内细菌毒力超强，患者筛板畸型，筛窦手术有引起颅内感染的可能。 6、术后创面有产生粘连的可能。 7、术后在一段时期内仍有流涕的可能。 8、鼻息肉切除后有复发的可能。 9、鼻外上颌窦手术后有短期面颊肿胀、牙齿麻木的可能。 10、鼻鼻窦手术后嗅觉不一定能改善。 11、术后如病理恶性，需进一步扩大手术及施行放疗、化疗的可能。 12、根据术中所见改变手术方式。 13、其他罕见意外并发症。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、
6、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 变应性鼻炎、鼻腔部分神经阻断术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限 性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意
7、外及并发症: 1、 手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多、术后有出血或感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 3、 变应性鼻炎是由多种原因引起的鼻腔超敏反应。鼻腔部分神经阻断术能降低鼻腔超敏反应，缓解 变应性鼻炎症状。 4、 变应性鼻炎如伴有鼻息肉，鼻息肉切除后有复发的可能。 5、 鼻腔部分神经阻断术后嗅觉不一定能改善。 6、 部分患者术后过敏症状改善不明显。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单
8、签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 鼻出血止血术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、鼻出血是由很多原因引起的鼻科急症疾病。在进行局
9、部止血的同时，需要关注全身情况，作出相 应处理。 3、大量鼻出血有引起休克的可能。必要时作输血等进一步处理。 4、鼻腔填塞、后鼻孔填塞有继发感染的可能。 5、鼻出血止血、鼻腔填塞(去除填塞物)后有再次出血，再次填塞的可能。 6、后鼻孔填塞有引起中耳炎、呼吸困难、吞咽障碍、心血管系统并发症的可能。 7、严重鼻出血需要作责任血管的结扎，血管结扎术有损伤临近器官、组织的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关
10、系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 萎缩性鼻炎、鼻腔缩窄术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、鼻腔缩窄术是在鼻腔黏膜下(主要在鼻底黏膜与下鼻甲黏膜下)填入高分子材料，缩小鼻腔，改 善因
11、鼻腔过于宽旷带来症状的一种手术。 3、植入的高分子材料有被排异、脱落的可能。 4、术后有感染的可能。 5、鼻腔缩窄术后嗅觉不一定能改善。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 外伤性鼻骨骨折复位术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难
12、度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、骨折复位手术前需要影像学证据。 3、骨折二周后就诊者，因错位愈合带来复位困难，需要行外鼻整形手术。 4、邻近部位如有多发性骨折，如颅骨、上颌骨骨折需作相应治疗。 5、骨折复位术后鼻腔需要填塞以作支撑、止血。术中、术后出血较多者需作进一步处理。 6、鼻腔填塞有引起感染、粘连的可能。 7、复位术后12周内外鼻忌按压，否则有再次塌陷
13、和错位愈合的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 鼻窦囊肿摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由
14、医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、鼻窦囊肿摘除手术在窦口鼻道复合体区域操作，有引起眶周瘀血、术后创面粘连的可能。 3、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。 4、鼻窦囊肿摘除后有再发的可能。 5、齿源性囊肿需要同时处理患齿。 6、鼻窦黏液囊肿(主要为额、筛窦)侵及临近器官、组织，手术有引起面部畸形等并发症的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录
15、单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 鼻前庭囊肿摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术后有感染的可能。 3、创面愈合不良有发
16、生瘘管的可能。 4、齿源性囊肿需要同时处理患齿。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 鼻中隔穿孔修补术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和
17、术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 鼻中隔穿孔修补、植入黏膜瓣能否成活有很多因素，有不成活的可能。 3、 鼻中隔穿孔修补术后有再次穿孔的可能。 4、 术中有出血多、术后有出血或感染的可能。 5、 术后有鼻腔粘连的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_
18、 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 鼻侧切开术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 面部血管丰富，术中如有较大量出血，有输血的可能。 3、 手术在面部进行，术后面部有疤痕的可能。 4、 术后有鼻泪管不通畅
19、而流泪的可能。 5、 如病变范围广泛、严重，手术有可能损伤眼眶纸样板、眶骨膜引起眶周瘀血;损伤筛板并发脑脊 液鼻漏。 6、 术后有感染的可能。 7、 如是肿瘤，术后有转移或者局部复发的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 慢性扁桃体炎、扁桃体摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟
20、诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 3、术后出血，有再次进入手术室进行止血的可能。 4、扁桃体切除术不能解除因慢性咽炎引起的咽痛。 5、扁桃体摘除后可有咽干、不适等症状。 6、对于因病灶而切除扁桃体的患者，术后仍需作针对病灶的治疗。 7、
21、扁桃体摘除后，扁桃体窝及其周围可能有代偿性淋巴组织增生。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 咽部乳头状瘤摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病
22、人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在局麻下进行，有过敏反应的可能。 2、 术中有出血多、术后有出血或感染的可能。 3、 术后须做病理捡查，如发现恶变，有进一步手术的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 茎突过长截除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号:
23、 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 先行扁桃体摘除术。 3、 术中有出血多、术后有出血与感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 4、 茎突手术不一定能消除因其他原因引起的咽痛。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，
24、已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 扁桃体周围脓肿切开引流术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在局麻下进行，有
25、过敏反应的可能。 2、 脓肿切开术有出血与感染的可能。 3、 脓肿切开后，术腔需要每日扩张引流。 4、 脓肿切开与扁桃体摘除同时进行，或择期行扁桃体摘除术。 5、 如果不摘除患侧扁桃体，有再次形成脓肿的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 腺样体肥大、腺样体切除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年
26、 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多、术后有出血与感染的可能。 3、 手术影响了耳咽管咽口有引起渗出性中耳炎的可能。 4、 如果腺样体过大，手术创面影响咽壁，术后有引起咽部干燥或异物感的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代
27、表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 舌扁桃体肥大、舌扁桃体切除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻
28、醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多、术后有出血与感染的可能。 3、 手术在喉咽部操作，一旦术后出血，有再次进入手术室进行止血的可能。 4、 舌扁桃体是人体淋巴组织，手术只是切除其过度肥大部分。 5、 舌扁桃体切除术不一定能消除因其他原因引起的咽喉异物感。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 会厌囊肿切除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号
29、: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血与感染的可能。 3、手术在喉咽部操作，一旦术后出血，有再次进入手术室进行止血的可能。 4、会厌囊肿切除后有再次生长的可能。 5、会厌囊肿切除术不一定能消除因其他原因引起的咽喉异物感。 有关手术、麻醉及术后可
30、能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 声带息肉、小结术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下
31、述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多、术后有出血或感染的可能。 3、 术后短期内仍有声嘶的可能。 4、 术后有上列牙疼痛、松动甚至脱落的可能。 5、 颈部粗短者，因声门显示困难，有可能不能手术。 6、 双侧声带手术，术后如不注意深呼吸，有引起双侧声带粘连的可能。 7、 声带息肉、小结手术后如不注意用声，仍有复发的可能。 8、 术后病理如为肿瘤，需作进一步作扩大手术及施行放、化疗的可能。 9、 其他罕见的，如环杓关节脱位等意外并发症，声音嘶哑持续存在。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，
32、已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 鼾症、UPPP术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外
33、的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多、术后有出血与感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 3、 全麻患者未全苏醒前，因手术创面肿胀导致呼吸困难，有行气管切开的可能。 4、 UPPP手术(悬雍垂腭咽成型术)主要适用于因口咽部狭窄引起鼾症的患者。 5、 术后有暂时的鼻逆流及开放性鼻音的可能。 6、 部分患者因咽侧壁与咽后壁过于肥厚导致远期效果不佳。 7、 术后短期内咽痛、咽干、发音改变。 8、 其他罕见的意外并发症。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记
34、录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 食道镜术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多、食道损伤的可能，术后有感染的可能。 3、 食道中
35、段，主动脉弓压迹处的异物如存留过长，继发感染，有需要开胸取异物的可能(转院或转科)。 4、 有再次手术的可能(如新生物、食道炎症)。 5、 有上列牙疼痛、松动甚至牙齿脱落的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 气管切开术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻
36、醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术一般在局麻下进行，有过敏反应的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多、术后有出血与感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 3、 术中、术后有发生窒息、气胸、皮下气肿等意外的可能。 4、 气管切开术仅解决呼吸道通畅，并不能消除其他原发疾病。 5、 肿瘤患者有术后不能拔管，终身带管的可能。 6、 手术过程中喉返神经损伤，有引起声音嘶哑的可能。 7、其他如气管食管瘘等意
37、外并发症。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 喉癌，半喉、全喉切除、喉裂开术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发
38、症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中有出血多，术后有出血、感染、咽瘘的可能。术中、术后有输血的可能。 3、 术中需要气管切开，气管切开术中、术后有发生窒息、气胸、皮下气肿等意外的可能。 4、 全喉切除将永久性失去声带发音功能。 5、 发音功能可由食管发音(需训练)或电子喉发音替代。 6、 术后需要鼻饲二周。如发生咽瘘，需要延长鼻饲时间。 7、 全喉切除术后，颈部造口，需要终生带管呼吸。 8、 半喉切除术后，在一段时间内进食有咳呛的可能。 9、 术后有肿瘤转移或者肿瘤复发的可能。 有关手术
39、、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 下咽癌切除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可
40、能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 术中如需气管切开，气管切开术中、术后有发生窒息、气胸、皮下气肿等意外的可能。 3、 术中有出血多、术后有出血、感染或发生颈部瘘管的可能。术中、术后有输血的可能。 4、 手术移植皮瓣有生长不良的可能。 5、 术后有肿瘤转移或者肿瘤复发的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师:
41、日期: 年 月 日 医院 甲状舌骨囊肿与甲状舌骨瘘管摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、 手术要在全麻下进行，有麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、 手术在颈部进行，有导致颈部疤痕的可能。 3、 术中有出血多、术后有出血、感染可能。必要时作输血等进一步处理。 4、 术中有损伤
42、气管的可能。 5、 术中损伤会厌前间隙造成术后咽漏的可能。 6、 甲状舌骨囊肿与甲状舌骨瘘管术后有复发的可能。 7、 术中发现颈部肿块为异位甲状腺，需按异位甲状腺处理。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:_ 家属签名:_ 与患者关系:_ 日期:_ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 耳前瘘管摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术后有感染、出血的可能。 3、耳前瘘管分支过多，术后有复发的可能。 4、耳前瘘管位置过深，手术有损伤面神经分支引起面神经麻痹的可能。 5、耳前瘘管贴近耳廓软骨，术中需切除部分耳廓软骨，