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1、再见急性心肌梗塞急性心肌梗塞AcuteMyocardialInfarction定义定义急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变。心电图的进行性改变。本病在欧美诸国多见，如美国每年约有本病在欧美诸国多见，如美国每年约有本病在欧美诸国多见，如美国每年约有本病在欧美诸国多见，如美国每年约有130130130130万万万万人
2、发生心肌梗塞，而我国较少。北京、天津人发生心肌梗塞，而我国较少。北京、天津人发生心肌梗塞，而我国较少。北京、天津人发生心肌梗塞，而我国较少。北京、天津华北地区较华南，华东稍多，每年发病率男华北地区较华南，华东稍多，每年发病率男华北地区较华南，华东稍多，每年发病率男华北地区较华南，华东稍多，每年发病率男性为性为性为性为3.40 3.40 3.40 3.40，女性，女性，女性，女性0.90.90.90.9，6060606064646464岁男性可岁男性可岁男性可岁男性可达达达达13.2%13.2%13.2%13.2%。病因与发病机理病因与发病机理冠状动脉粥样硬化（或栓塞、炎症、先天畸形、冠状动脉粥
3、样硬化（或栓塞、炎症、先天畸形、冠状动脉粥样硬化（或栓塞、炎症、先天畸形、冠状动脉粥样硬化（或栓塞、炎症、先天畸形、痉挛）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支痉挛）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支痉挛）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支痉挛）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，一旦血供急剧减少或中断，循环尚未建立时，一旦血供急剧减少或中断，循环尚未建立时，一旦血供急剧减少或中断，循环尚未建立时，一旦血供急剧减少或中断，心肌持久而严重缺血一小时以上，即可发生心心肌持久而严重缺血一小时以上，即可发生心心肌持久而严重缺血一小时以上，即可发生心心肌持久而严重缺血一小时以上，即可发生心肌梗
4、塞。肌梗塞。肌梗塞。肌梗塞。一、冠状动脉完全闭塞一、冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块破裂、继而出血、管腔内病变血管粥样斑块破裂、继而出血、管腔内病变血管粥样斑块破裂、继而出血、管腔内病变血管粥样斑块破裂、继而出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞；血栓形成，使管腔闭塞；血栓形成，使管腔闭塞；血栓形成，使管腔闭塞；粥样硬化斑块内或其下出血，或动脉持久性粥样硬化斑块内或其下出血，或动脉持久性粥样硬化斑块内或其下出血，或动脉持久性粥样硬化斑块内或其下出血，或动脉持久性痉挛，也可使管腔发生完全的闭塞。痉挛，也可使管腔发生完全的闭塞。痉挛，也可使管腔发生完全的闭塞。痉挛，也可使管腔发生完全的闭塞。冠冠脉脉内内
5、血血栓栓形形成成二、斑块破裂及血栓形成的诱因二、斑块破裂及血栓形成的诱因晨起晨起晨起晨起6-126-126-126-12时交感神经张力高，机体应激反应性增时交感神经张力高，机体应激反应性增时交感神经张力高，机体应激反应性增时交感神经张力高，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压高，冠状动脉张力强，心肌收缩力、心率、血压高，冠状动脉张力强，心肌收缩力、心率、血压高，冠状动脉张力强，心肌收缩力、心率、血压高，冠状动脉张力增高。增高。增高。增高。饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，血脂增高，血饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，血脂增高，血饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，血脂增高，血饱餐（尤其是进食大量脂肪）
6、后，血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；慢，血小板易于聚集以致血栓形成；慢，血小板易于聚集以致血栓形成；慢，血小板易于聚集以致血栓形成；重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧
7、需血量负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。增加。增加。增加。休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常致心排血量降低，冠状动脉灌注量锐减。心排血量降低，冠状动脉灌注量锐减。心排血量降低，冠状动脉灌注量锐减。心排血量降低，冠状动脉灌注量锐减。睡眠时，迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉睡眠时，迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉睡眠时，迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉睡眠时，迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛，用力大便增加心脏负荷，这些因素均有利于挛，用力大便增
8、加心脏负荷，这些因素均有利于挛，用力大便增加心脏负荷，这些因素均有利于挛，用力大便增加心脏负荷，这些因素均有利于急性心肌梗塞的发生。急性心肌梗塞的发生。急性心肌梗塞的发生。急性心肌梗塞的发生。心肌梗塞后发生的严重心律失常，休心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。量进一步降低，心肌坏死范围扩大。病理生理及病理病理生理及病理1.冠状动脉病变冠状动脉病变心肌梗塞的部位视受累血管而定。心肌梗塞的部位视受累血管而定。心肌梗塞的部位视受累血管而定。心肌梗塞的部位视受累血管而定。左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁
9、、心左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部和二尖瓣前乳头肌。尖部、下侧壁、室间隔前部和二尖瓣前乳头肌。尖部、下侧壁、室间隔前部和二尖瓣前乳头肌。尖部、下侧壁、室间隔前部和二尖瓣前乳头肌。右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及脉占优势时）、室间隔后部、和右心
10、室，并可累及脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。窦房结和房室结。窦房结和房室结。窦房结和房室结。左冠状动脉迥旋支闭塞，梗塞区在左心室高左冠状动脉迥旋支闭塞，梗塞区在左心室高左冠状动脉迥旋支闭塞，梗塞区在左心室高左冠状动脉迥旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房，可能累及房室结。房，可能累及房室结。房，可能累及房室结。房，可能累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗左冠状动脉主干闭塞，
11、可引起左心室广泛梗左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。塞。塞。塞。右心室和左、右心房梗塞较少见。右心室和左、右心房梗塞较少见。右心室和左、右心房梗塞较少见。右心室和左、右心房梗塞较少见。2.心肌病变心肌病变心肌坏死范围大小程度，决定于冠状动脉分支闭塞心肌坏死范围大小程度，决定于冠状动脉分支闭塞心肌坏死范围大小程度，决定于冠状动脉分支闭塞心肌坏死范围大小程度，决定于冠状动脉分支闭塞发生的部位、速度和侧支循环建立的情况。发生的部位、速度和侧支循环建立的情况。发生的部位、速度和侧支循环建立的情况。发生的部位、速度和侧支循环建立的情况。管腔闭塞后管腔闭塞后管腔闭塞后管腔闭塞后2020202030
12、303030分钟，心肌即可有少数坏死，分钟，心肌即可有少数坏死，分钟，心肌即可有少数坏死，分钟，心肌即可有少数坏死，1 1 1 12 2 2 2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。4 4 4 4天后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组天后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组天后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组天后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组织
13、形成，坏死组织约织形成，坏死组织约织形成，坏死组织约织形成，坏死组织约1-21-21-21-2周后开始吸收，并周后开始吸收，并周后开始吸收，并周后开始吸收，并逐渐纤维化，在逐渐纤维化，在逐渐纤维化，在逐渐纤维化，在6 6 6 68 8 8 8周形成疤痕而愈合。周形成疤痕而愈合。周形成疤痕而愈合。周形成疤痕而愈合。心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分，心心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分，心心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分，心心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分，心电图上出现电图上出现电图上出现电图上出现Q Q Q Q波，称为有波，称为有波，称为有波，称为有Q Q Q Q波心肌梗塞（透壁性
14、波心肌梗塞（透壁性波心肌梗塞（透壁性波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而仅累及心心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而仅累及心心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而仅累及心心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为无室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为无室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为无室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为无Q Q Q Q波心肌梗塞（心内膜下心肌梗塞）。波心肌梗塞（心内膜下心肌梗塞）。波心肌梗塞（心内膜下心肌梗塞）。波心肌梗塞（心内膜下心肌梗塞）。心肌梗塞的发生导致血流动力学障碍及电生理学心肌梗塞的发生导致血流动力学障碍及电生理学
15、心肌梗塞的发生导致血流动力学障碍及电生理学心肌梗塞的发生导致血流动力学障碍及电生理学改变改变改变改变,梗塞区坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不梗塞区坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不梗塞区坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不梗塞区坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不协调，左心室顺应性减低，舒张末压增高，舒张协调，左心室顺应性减低，舒张末压增高，舒张协调，左心室顺应性减低，舒张末压增高，舒张协调，左心室顺应性减低，舒张末压增高，舒张和收缩末期容量增多，喷血分数减低，心搏量心和收缩末期容量增多，喷血分数减低，心搏量心和收缩末期容量增多，喷血分数减低，心搏量心和收缩末期容量增多，喷血分数减低，心搏量心排出量下降
16、，心率增快或有血压下降，出现心力排出量下降，心率增快或有血压下降，出现心力排出量下降，心率增快或有血压下降，出现心力排出量下降，心率增快或有血压下降，出现心力衰竭或心源性休克。衰竭或心源性休克。衰竭或心源性休克。衰竭或心源性休克。梗塞区心室壁薄弱到不足以承受心室内压，梗塞区心室壁薄弱到不足以承受心室内压，梗塞区心室壁薄弱到不足以承受心室内压，梗塞区心室壁薄弱到不足以承受心室内压，在早期能发生心脏破裂，后期可产生心室膨在早期能发生心脏破裂，后期可产生心室膨在早期能发生心脏破裂，后期可产生心室膨在早期能发生心脏破裂，后期可产生心室膨胀瘤，电生理学改变有：梗塞区心电图的特胀瘤，电生理学改变有：梗塞区
17、心电图的特胀瘤，电生理学改变有：梗塞区心电图的特胀瘤，电生理学改变有：梗塞区心电图的特异性变化及各种心律失常的发生。异性变化及各种心律失常的发生。异性变化及各种心律失常的发生。异性变化及各种心律失常的发生。透壁性坏死透壁性坏死KILLIP分级：分级：级：无心力衰竭征象，但级：无心力衰竭征象，但级：无心力衰竭征象，但级：无心力衰竭征象，但PCWPPCWPPCWPPCWP（肺毛细血管楔嵌（肺毛细血管楔嵌（肺毛细血管楔嵌（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率压）可升高，病死率压）可升高，病死率压）可升高，病死率0-5%0-5%0-5%0-5%。级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两级：轻至中度心力衰
18、竭，肺罗音出现范围小于两级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的肺野的肺野的肺野的50%50%50%50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦，可出现第三心音、奔马律、持续性窦，可出现第三心音、奔马律、持续性窦，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心性心动过速或其它心性心动过速或其它心性心动过速或其它心 律失常，静脉压升高，有肺律失常，静脉压升高，有肺律失常，静脉压升高，有肺律失常，静脉压升高，有肺淤血的淤血的淤血的淤血的X X X X线表现，病死率线表现，病死率线表现，病死率线表现，病死率10-20%10-20%10-20%10-2
19、0%。级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%50%50%50%，可出现急性肺水肿，病死率，可出现急性肺水肿，病死率，可出现急性肺水肿，病死率，可出现急性肺水肿，病死率35-40%35-40%35-40%35-40%。级：出现心原性休克，血压小于级：出现心原性休克，血压小于级：出现心原性休克，血压小于级：出现心原性休克，血压小于90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，尿少于，尿少于，尿少于，尿少于每小时每小时每小时每小时 20ml 20ml 20ml
20、20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100100100100次次次次/分，病死率分，病死率分，病死率分，病死率 85-95%85-95%85-95%85-95%。临床表现临床表现一、先兆一、先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状，如原有心多数病人于发病前数日可有前驱症状，如原有心多数病人于发病前数日可有前驱症状，如原有心多数病人于发病前数日可有前驱症状，如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，绞痛近日发作频繁，
21、程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，诱因不明显，甚至在休息或硝酸甘油不能缓解，诱因不明显，甚至在休息或硝酸甘油不能缓解，诱因不明显，甚至在休息或硝酸甘油不能缓解，诱因不明显，甚至在休息中或睡眠中发作。心绞痛发作时心电图变化休息中或睡眠中发作。心绞痛发作时心电图变化休息中或睡眠中发作。心绞痛发作时心电图变化休息中或睡眠中发作。心绞痛发作时心电图变化明显。明显。明显。明显。二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛为最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发为最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发为最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发为最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位
22、和性质与心绞痛相同，作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。甚至数天，用硝酸甘油无效。甚至数天，用硝酸甘油无效。甚至数天，用硝酸甘油无效。（二）全身症状（二）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。由于组织
23、坏死吸收所引起，一般在增快等。由于组织坏死吸收所引起，一般在增快等。由于组织坏死吸收所引起，一般在增快等。由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后梗塞后梗塞后梗塞后1-21-21-21-2天内出现，体温一般在天内出现，体温一般在天内出现，体温一般在天内出现，体温一般在38383838左右，左右，左右，左右，很少超过很少超过很少超过很少超过39,39,39,39,持续约一周左右。持续约一周左右。持续约一周左右。持续约一周左右。（三）胃肠道症状（三）胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受刺激和组织灌注不足有关。刺激和组织灌注不足有关。（四）休克（四）休克2020
24、2020病人可伴有休克，多在起病后数小时至病人可伴有休克，多在起病后数小时至病人可伴有休克，多在起病后数小时至病人可伴有休克，多在起病后数小时至1 1 1 1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降湿冷，脉搏细弱，血压下降湿冷，脉搏细弱，血压下降湿冷，脉搏细弱，血压下降80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg，甚至，甚至，甚至，甚至昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者昏厥。若
25、病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。称为低血压状态。称为低血压状态。称为低血压状态。休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；
26、此外，有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在。素存在。素存在。素存在。（五）心律失常（五）心律失常约约约约75-9575-9575-9575-95的病人伴有心律失常，多见于起病的病人伴有心律失常，多见于起病的病人伴有心律失常，多见于起病的病人伴有心律失常，多见于起病1-21-21-21-2周内，而以周内，而以周内，而以周内，而以24h24h24h24h内为最多见，以室性心律失常最多，内为最多见，以室性心律失常最多，内为最多见，以室性心律失常最多，内为最多见，以
27、室性心律失常最多，如室性早搏、室速或室颤。房室传导阻滞、束支如室性早搏、室速或室颤。房室传导阻滞、束支如室性早搏、室速或室颤。房室传导阻滞、束支如室性早搏、室速或室颤。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见。传导阻滞也不少见。传导阻滞也不少见。传导阻滞也不少见。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗
28、塞。心房梗塞。心房梗塞。心房梗塞。（六）心力衰竭（六）心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫生急性肺水肿，可有
29、紫绀及咯大量粉红色泡沫生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。在开始即可出现右心衰竭。在开始即可出现右心衰竭。在开始即可出现右心衰竭。二、体征二、体征心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，少数也可减慢，第一心音减弱，第四心音及舒少数也可减慢，第一心音减弱
30、，第四心音及舒少数也可减慢，第一心音减弱，第四心音及舒少数也可减慢，第一心音减弱，第四心音及舒张期奔马律等。若心尖区出现收缩期杂音，则张期奔马律等。若心尖区出现收缩期杂音，则张期奔马律等。若心尖区出现收缩期杂音，则张期奔马律等。若心尖区出现收缩期杂音，则多为乳头肌功能不全所致。多为乳头肌功能不全所致。多为乳头肌功能不全所致。多为乳头肌功能不全所致。少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后擦音，多见于发病后擦音，多见于发病后擦音，多见于发病后1-21-21-2
31、1-2天，可持续存在数日，天，可持续存在数日，天，可持续存在数日，天，可持续存在数日，心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。血压常有降低，起病前有高血压者，血压可降血压常有降低，起病前有高血压者，血压可降血压常有降低，起病前有高血压者，血压可降血压常有降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。至正常。至正常。至正常。心律失常，心衰，休克的相应体征。心律失常，心衰，休克的相应体征。心律失常，心衰，休克的相应体征。心律失常，心衰，休克的相应体征。实验室及其他检查实验室及其他检查一、心电图一、心电图（一）特征性改变（一）特征性改
32、变STST段抬高性心梗（段抬高性心梗（段抬高性心梗（段抬高性心梗（STEMISTEMI）1 1在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的QQ波。心内膜波。心内膜波。心内膜波。心内膜下心肌梗塞无病理性下心肌梗塞无病理性下心肌梗塞无病理性下心肌梗塞无病理性QQ波。波。波。波。2 2在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现STST段抬高段抬高段抬高段抬高呈弓背向上型。呈弓背向上型。呈弓背向
33、上型。呈弓背向上型。3 3在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。非ST段抬高性心梗(NSTEMI)无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q Q Q波，有普遍波，有普遍波，有普遍波，有普遍STSTSTST段压低段压低段压低段压低=0.1mv=0.1mv=0.1mv=0.1mv，但，但，但，但aVR/V1aVR/V1aVR/V1aVR/V1导联导联导联导联STSTSTST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T T
34、T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q Q Q波，无波，无波，无波，无STSTSTST段压低或抬高，仅有段压低或抬高，仅有段压低或抬高，仅有段压低或抬高，仅有T T T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。（二）动态性改变（二）动态性改变1 1 1 1超急性期发病超急性期发病超急性期发病超急性期发病数小时内数小时内数小时内数小时内，可出现异常高，可出现异常高，可出现异常高，可出现异常高大两肢不对称的大两肢不对称的大两肢不对称的大两肢不对称的T T T T波。波。波。波。2 2 2 2急性期急性期急性期急性期数小时后数小时后数小时后数小时后，STSTSTST段
35、明显抬高，弓背段明显抬高，弓背段明显抬高，弓背段明显抬高，弓背向上，与直立的向上，与直立的向上，与直立的向上，与直立的T T T T波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，波连接，形成单向曲线，1 1 1 12 2 2 2日内日内日内日内出现病理性出现病理性出现病理性出现病理性Q Q Q Q波，同时波，同时波，同时波，同时R R R R波减低，病理性波减低，病理性波减低，病理性波减低，病理性Q Q Q Q波常持久不退。波常持久不退。波常持久不退。波常持久不退。3 3 3 3亚急性期亚急性期亚急性期亚急性期STSTSTST段抬高持续数日至段抬高持续数日至段抬高持续数日至
36、段抬高持续数日至两周两周两周两周左左左左右，逐渐回到基线水平，右，逐渐回到基线水平，右，逐渐回到基线水平，右，逐渐回到基线水平，T T T T波变为平坦或倒波变为平坦或倒波变为平坦或倒波变为平坦或倒置。置。置。置。4 4 4 4恢复期恢复期恢复期恢复期数周至数月数周至数月数周至数月数周至数月后，后，后，后，T T T T波呈波呈波呈波呈V V V V形对称形对称形对称形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数性倒置，此可永久存在，也可在数月至数性倒置，此可永久存在，也可在数月至数性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。年后恢复。年后恢复。年后恢复。（三）判断部位和范围（三）判断部位和范围
37、可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如塞的部位。如塞的部位。如塞的部位。如V1V1V1V1、V2V2V2V2、V3V3V3V3反映左心室间壁，反映左心室间壁，反映左心室间壁，反映左心室间壁，、aVFaVFaVFaVF反映下壁。反映下壁。反映下壁。反映下壁。、avLavLavLavL反映左心室反映左心室反映左心室反映左心室高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支
38、血管受累。血管受累。血管受累。血管受累。导联导联导联导联前间隔前间隔前间隔前间隔局限前局限前局限前局限前壁壁壁壁前侧壁前侧壁前侧壁前侧壁广泛前广泛前广泛前广泛前壁壁壁壁下壁下壁下壁下壁下间壁下间壁下间壁下间壁下侧下侧下侧下侧壁壁壁壁高侧壁高侧壁高侧壁高侧壁正后壁正后壁正后壁正后壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7V8V8aVRaVRaVLaVL aVFaVF 前壁心梗急性期前壁心梗急性期前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期下壁心梗下壁心梗二、超声心动图二、超声心动图二维和二维和M M型超声心动图可检出梗塞部位室型超声心动图可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，检测左心室功能，并壁变薄
39、和运动异常，检测左心室功能，并协助室壁瘤的诊断。协助室壁瘤的诊断。三、放射性核素检查三、放射性核素检查（一）静脉注射（一）静脉注射（一）静脉注射（一）静脉注射99m99m99m99m锝焦磷酸盐、血液中的锝焦磷酸盐、血液中的锝焦磷酸盐、血液中的锝焦磷酸盐、血液中的99m99m99m99m锝焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏锝焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏锝焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏锝焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。死区心肌显象，正常心肌不显象。死区心肌显象，正常心肌不显象。死区心肌显象，正常心肌不显象。（二）静脉注射（二）静脉注射（二）静脉注射
40、（二）静脉注射201201201201铊、铊、铊、铊、131131131131铯、铯、铯、铯、43434343钾，此类放射性钾，此类放射性钾，此类放射性钾，此类放射性核素，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死核素，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死核素，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死核素，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。区不显象，正常心肌显象。区不显象，正常心肌显象。区不显象，正常心肌显象。上述检查对心肌梗塞的定位，确定梗塞范围有一上述检查对心肌梗塞的定位，确定梗塞范围有一上述检查对心肌梗塞的定位，确定梗塞范围有一上述检查对心肌梗塞的定位，确定梗塞范围有一定
41、帮助。门电路定帮助。门电路定帮助。门电路定帮助。门电路闪烁照相法进行放射性核素心闪烁照相法进行放射性核素心闪烁照相法进行放射性核素心闪烁照相法进行放射性核素心脏血池显象可检测室壁异常运动和左心室功能。脏血池显象可检测室壁异常运动和左心室功能。脏血池显象可检测室壁异常运动和左心室功能。脏血池显象可检测室壁异常运动和左心室功能。四、血液检查四、血液检查（一）血象（一）血象起病起病起病起病 24-48 24-48 24-48 24-48小时白细胞可增至小时白细胞可增至小时白细胞可增至小时白细胞可增至10-2010910-2010910-2010910-20109L L L L（10101010，00
42、000000000020202020，000000000000ulululul）中性粒细胞增多，）中性粒细胞增多，）中性粒细胞增多，）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续均可持续均可持续均可持续1 1 1 13 3 3 3周。周。周。周。（二）血清酶（二）血清酶CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB起病后起病后起病后起病后4 4 4 4小时升高，小时升高，小时升高，小时升高，16-2416-2416-2416-24小时达高峰，小时达高峰，小时达高
43、峰，小时达高峰，3-43-43-43-4天恢复正常，天恢复正常，天恢复正常，天恢复正常，CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB的峰值常可反映梗塞的的峰值常可反映梗塞的的峰值常可反映梗塞的的峰值常可反映梗塞的范围。范围。范围。范围。肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPKCPKCPK）在）在）在）在6-86-86-86-8小时开始升高，小时开始升高，小时开始升高，小时开始升高，24242424小时达最高峰，小时达最高峰，小时达最高峰，小时达最高峰，3-43-43-43-4日下降至正常。日下降至正常。日下降至正常。日下降至正常。天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（
44、天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTASTASTAST）在发病）在发病）在发病）在发病6-126-126-126-12小时开小时开小时开小时开始升高，始升高，始升高，始升高，2424242448484848小时达最高峰，小时达最高峰，小时达最高峰，小时达最高峰，3 3 3 36 6 6 6日恢复正日恢复正日恢复正日恢复正常。常。常。常。乳酸脱氢酶在梗塞后乳酸脱氢酶在梗塞后乳酸脱氢酶在梗塞后乳酸脱氢酶在梗塞后8 8 8 810101010小时开始上升，小时开始上升，小时开始上升，小时开始上升，2 2 2 23 3 3 3天达最高峰，约持续天达最高峰，约持续天达最高峰，约持续天达最高峰，
45、约持续8 8 8 814141414日方恢复正常，其同日方恢复正常，其同日方恢复正常，其同日方恢复正常，其同功酶功酶功酶功酶LDH1LDH1LDH1LDH1特异性高。特异性高。特异性高。特异性高。（三）血清心肌特异蛋白（三）血清心肌特异蛋白血肌红蛋白在心肌梗塞血肌红蛋白在心肌梗塞血肌红蛋白在心肌梗塞血肌红蛋白在心肌梗塞2 2 2 2小时内上升，小时内上升，小时内上升，小时内上升，12121212小时达最小时达最小时达最小时达最高峰，较血清酶出现早，高峰，较血清酶出现早，高峰，较血清酶出现早，高峰，较血清酶出现早，24-4824-4824-4824-48小时恢复正常。小时恢复正常。小时恢复正常。
46、小时恢复正常。cTnIcTnIcTnIcTnI在发病后在发病后在发病后在发病后3-43-43-43-4小时开始上升，小时开始上升，小时开始上升，小时开始上升，11-2411-2411-2411-24小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，持续持续持续持续7-107-107-107-10日，特异性、敏感性均很强，是反映急性日，特异性、敏感性均很强，是反映急性日，特异性、敏感性均很强，是反映急性日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。心肌梗塞有意义的指标。心肌梗塞有意义的指标。心肌梗塞有意义的指标。诊断诊断典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现特征性心电
47、图改变特征性心电图改变特征性心电图改变特征性心电图改变血清生物学指标的升高血清生物学指标的升高血清生物学指标的升高血清生物学指标的升高年老病人，突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重年老病人，突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重年老病人，突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重年老病人，突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的可能，应进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌钙的可能，应进行心电图、血清酶的系列
48、观察，血清肌钙的可能，应进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌钙的可能，应进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌钙蛋白的测定。蛋白的测定。蛋白的测定。蛋白的测定。鉴别诊断鉴别诊断一、心绞痛一、心绞痛临临床床表表现现心心绞绞痛痛急急性性心心肌肌梗梗塞塞1疼痛性质疼痛性质沉重紧缩感沉重紧缩感压榨性、更剧烈压榨性、更剧烈2疼痛时限疼痛时限几分钟几分钟几小时以上几小时以上3硝酸甘油作用硝酸甘油作用疼痛迅即消失疼痛迅即消失无效无效4休克休克无无常有常有5血压血压可升高可升高常降低常降低6.发热发热无无常有常有7.白细胞计数白细胞计数正常正常增高增高8.血沉血沉正常正常快快9.血清谷草转氨酶等血清谷草转氨酶等
49、正常正常增高增高10.心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有11.心电图改变心电图改变ST段压低段压低ST段抬高，坏死段抬高，坏死Q波，动态改变波，动态改变二、急性非特异性心包炎二、急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，本病发病前常有上呼吸道感染史，前区疼痛，本病发病前常有上呼吸道感染史，前区疼痛，本病发病前常有上呼吸道感染史，前区疼痛，本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克疼痛与
50、发热同时出现，全身症状较轻，无休克疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度的或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度的或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度的或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度的STSTSTST段抬高弓背向下，无异常段抬高弓背向下，无异常段抬高弓背向下，无异常段抬高弓背向下，无异常Q Q Q Q波出现波出现波出现波出现三、急性肺动脉栓塞三、急性肺动脉栓塞本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。心肌本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。心肌本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。心肌本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一