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1、授课老师：朱佩琼授课老师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校浙江医学高等专科学校问问 诊诊 问诊问诊（inquiry）2 3问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。又称为病史采集。方式方式交谈；交谈；对象对象患者或知情人；患者或知情人；条件条件神志清晰神志清晰一、问诊的重要性一、问诊的重要性:4疾病在病人身上有两种表现形式：疾病在病人身上有两种表现形式：症状：病人主观感觉到的异样或不适感，症状：病人主观感觉到的异样或不适感，如如头痛、胸痛等。头痛、胸痛等。体
2、征：是指在体格检查中医生发觉的异样表体征：是指在体格检查中医生发觉的异样表现，如心脏杂音、肺部啰音等。现，如心脏杂音、肺部啰音等。具体询问病史仍旧是诊断疾病最基本的、不具体询问病史仍旧是诊断疾病最基本的、不行缺少的方法。行缺少的方法。v问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的诊断资料重要的诊断资料v从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚至基本确定诊断至基本确定诊断v问诊还为进一步检查与治疗供应线索问诊还为进一步检查与治疗供应线索5 采集病史是医生诊治患者的第一步，其采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还
3、在于它是沟通医患、建立良好重要性还在于它是沟通医患、建立良好的医患关系的纽带。的医患关系的纽带。正确的方法和良好的问诊技巧，可使病正确的方法和良好的问诊技巧，可使病人感到医生亲切可信，有信念与医生合人感到医生亲切可信，有信念与医生合作，这对诊治疾病特别重要。作，这对诊治疾病特别重要。6三、问诊的内容：三、问诊的内容：v1、一般项目、一般项目v2、主诉、主诉v3、现病史、现病史v4、既往史、既往史v 系统回顾系统回顾v5、个人史、个人史v6、婚姻史、婚姻史v7、月经史、月经史v8、生育史、生育史v9、家族史、家族史7一般项目：一般项目：v包括十四项：包括十四项：v 姓名姓名 现在住址现在住址v
4、性别性别 工作单位工作单位v 年龄年龄 联系人（姓名、住址、电话）联系人（姓名、住址、电话）v 婚姻婚姻 入院日期入院日期v 民族民族 记录日期记录日期v 籍贯籍贯 病史陈述者（供史者）病史陈述者（供史者）v 职业职业 病史牢靠程度病史牢靠程度8主诉（主诉（chief complaints）：）：v 主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征（一般为症状），及其持续时间。体征（一般为症状），及其持续时间。v 概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时间两部分内容。留意是主要症状。间两部分内容。留意是主要症状
5、。v 例如：咽痛、高热例如：咽痛、高热2天天9 v主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是医生对病人的诊断用语。医生对病人的诊断用语。如患如患“糖尿病糖尿病”1年，或患年，或患“心脏病心脏病”2年，年，应记述为应记述为“多食、多饮、多尿、消瘦多食、多饮、多尿、消瘦1年年”；“心悸、气急心悸、气急2年年”10 假如有几个主要症状，应按发生前后依次排列。假如有几个主要症状，应按发生前后依次排列。例如例如“低热、咳嗽低热、咳嗽3年，咯血年，咯血3天天”、“活动后活动后心慌气急心慌气急5年，下肢水肿年，下肢水肿2周周”。有时在症状前可加上必要地形容词，如有时在症
6、状前可加上必要地形容词，如“阵发阵发性、持续性、劳动后性、持续性、劳动后”等，例如等，例如“反复上腹痛反复上腹痛4年年”。其实，主诉是用其实，主诉是用1、2句话来概括现病史。句话来概括现病史。字数一般不超过字数一般不超过20个字。个字。11特殊状况：特殊状况：（1）病病情情不不连连续续性性：20年年前前发发觉觉心心脏脏杂杂音音，近近2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿（发发觉觉心心脏脏杂杂音音20年年，气气促、浮肿促、浮肿2周）周）（2）白血病复发）白血病复发2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发觉右上肺肿块体检发觉右上肺肿块3天。天。体检发觉血压
7、高体检发觉血压高1年。年。12现病史：现病史：v 现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分。它记述病人患病后疾病发生、发展及其演化的。它记述病人患病后疾病发生、发展及其演化的全过程。全过程。13 v包括：包括：v （1）起病的状况：包括起病缓急、地点环境、）起病的状况：包括起病缓急、地点环境、起病时间以及起病缘由和诱因。（留意：包括患起病时间以及起病缘由和诱因。（留意：包括患病时间；缘由和诱因）病时间；缘由和诱因）v （2）患病时间）患病时间 指起病到就诊或入院的时间，指起病到就诊或入院的时间，假如有多个症状先后出现时，则按时间依次分别假如有多个症状先后
8、出现时，则按时间依次分别记录。记录。14 v（3）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素。性质、持续时间、缓解或加重的因素。v 例如，对于难过的发生要留意描述：例如，对于难过的发生要留意描述：v 难过部位：上腹部痛难过部位：上腹部痛 右下腹难过右下腹难过 v 难过性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样难过性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。痛。v 难过持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。难过持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。15 vv（4 4 4 4）病因与诱因）病因与诱因）病因与诱因）病因与诱因 vv（5 5
9、 5 5）病情的发展和演化：）病情的发展和演化：）病情的发展和演化：）病情的发展和演化：vv 包括患病过程中主要症状的变更或新症状包括患病过程中主要症状的变更或新症状包括患病过程中主要症状的变更或新症状包括患病过程中主要症状的变更或新症状的出现。的出现。的出现。的出现。vv 好转：通过治疗后好转：通过治疗后好转：通过治疗后好转：通过治疗后vv 间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病活动期有症状如溃疡病活动期有症状如溃疡病活动期有症状如溃疡病活动期有症状,vv 愈合期无症状愈合期无症状愈合期无症状愈合期无症状vv 渐渐加重渐渐加重渐渐加重渐渐加重vv 加
10、剧：加剧：加剧：加剧：vv 如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如肺气肿、有轻度呼吸困难。如肺气肿、有轻度呼吸困难。如肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。vv 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。心梗的可能
11、。心梗的可能。心梗的可能。16 v（6）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状v 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，称为伴随症状。症状，称为伴随症状。v 这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。v 阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。171 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热）急性上腹痛，
12、若伴恶心、呕吐、发热 特殊是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。特殊是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某某种种病病按按规规律律常常出出现现的的伴伴随随症症状状，事事实实上上没没有有出出现现（如如肺肺癌癌可可能能出出现现痰痰带带血血）这这种种没没有有出出现现的的症症状状，称称为为阴阴性性症症状状（可可能能出出现现而而没没有有出出现现的的症症状状）往往往往具具有有重重要要的鉴别意义。在病历中应记述。的鉴别意义。在病历中应记述。18 v（7）诊治过程：）诊治过程：v 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？结果诊断如何？v 2
13、）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。v（8）病程中的一般状况：对估量预后有意义。）病程中的一般状况：对估量预后有意义。包括患病后的精神状态、食欲与食量变更、睡包括患病后的精神状态、食欲与食量变更、睡眠与大小便的状况和体重变更等。眠与大小便的状况和体重变更等。19既往史：既往史：v 又称为过去史。又称为过去史。v 既往史包括既往史包括v既往的健康状况既往的健康状况v过去曾经患过的疾病过去曾经患过的疾病v有无外伤有无外伤v手术史手术史v预防接种史预防接种史v有有无无食食物物药药物物过过敏敏史史，特特殊殊是是有有无无青青霉霉素素
14、、链链霉素等过敏史。霉素等过敏史。20系统回顾：系统回顾：v 是既往史的连续，从属于既往史。询问时按各是既往史的连续，从属于既往史。询问时按各个系统的依次选择常见的症状逐一询问。个系统的依次选择常见的症状逐一询问。v 包括：包括：21 1 1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。胸痛、呼吸困难。胸痛、呼吸困难。胸痛、呼吸困难。2 2、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区难过、端、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区难过、端、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区难过、端、循环系统：有
15、无心悸、活动后气急、胸前区难过、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。3 3、消化系统、消化系统、消化系统、消化系统 ：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、恶心、呕吐、呕血、便血、恶心、呕吐、呕血、便血、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。便秘、黄疸。便秘、黄疸。便秘、黄疸。4 4、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛
16、、血尿、排尿困难、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异样分泌物。夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异样分泌物。夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异样分泌物。夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异样分泌物。22 5 5 5 5、造造造造血血血血系系系系统统统统：有有有有无无无无皮皮皮皮肤肤肤肤苍苍苍苍白白白白、头头头头昏昏昏昏眼眼眼眼花花花花、乏乏乏乏力力力力、皮皮皮皮肤肤肤肤出出出出血血血血点点点点、瘀瘀瘀瘀斑斑斑斑、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大、肝肝肝肝脾肿大。
17、脾肿大。脾肿大。脾肿大。6 6 6 6、内内内内分分分分泌泌泌泌系系系系统统统统与与与与代代代代谢谢谢谢：有有有有无无无无多多多多饮饮饮饮、多多多多尿尿尿尿、多多多多食食食食、怕怕怕怕热热热热、多多多多汗汗汗汗、怕怕怕怕冷冷冷冷、乏乏乏乏力力力力、显显显显著著著著肥肥肥肥胖胖胖胖或或或或消消消消瘦瘦瘦瘦、色色色色素素素素镇静、闭经。镇静、闭经。镇静、闭经。镇静、闭经。7 7 7 7、神神神神经经经经系系系系统统统统：头头头头有有有有无无无无痛痛痛痛、记记记记忆忆忆忆力力力力减减减减退退退退、语语语语言言言言障障障障碍碍碍碍、感觉异样、瘫痪、惊厥。感觉异样、瘫痪、惊厥。感觉异样、瘫痪、惊厥。感觉
18、异样、瘫痪、惊厥。8 8 8 8、运运运运动动动动系系系系统统统统：有有有有无无无无关关关关节节节节红红红红、肿肿肿肿、热热热热、痛痛痛痛和和和和活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍，有有有有无无无无关关关关节节节节、脊脊脊脊柱柱柱柱畸畸畸畸形形形形，有有有有无无无无运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍、肌肌肌肌肉肉肉肉萎萎萎萎缩缩缩缩、肢体无力。肢体无力。肢体无力。肢体无力。23个人史：个人史：包括包括（1）社社会会经经验验：包包括括病病人人的的诞诞生生地地、居居住住地地区区和和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。（2）职职业业和和工工作作条条件件：包包括
19、括职职业业工工种种、劳劳动动环环境境、有有无无与与工工业业毒毒物物、化化学学药药品品、放放射射性性物物质质的的接接触触状况刚好间。状况刚好间。（3）习习惯惯和和嗜嗜好好：个个人人卫卫生生习习惯惯、烟烟酒酒嗜嗜好好及及其其量等。特殊要询问有无吸烟与饮酒。量等。特殊要询问有无吸烟与饮酒。例：吸烟二十年，每天一包例：吸烟二十年，每天一包 酒嗜好七年，每天黄酒半斤酒嗜好七年，每天黄酒半斤24 v（4）冶游史：）冶游史：v（5）吸毒史：）吸毒史：v（6）其他：受教化程度）其他：受教化程度25婚姻史：婚姻史：v 记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康状记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康状况（前任爱人状况也要写
20、），夫妻关系。况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。26月经史月经史:对女性病人应询问月经状况。对女性病人应询问月经状况。对女性病人应询问月经状况。对女性病人应询问月经状况。包包包包括括括括月月月月经经经经初初初初潮潮潮潮的的的的年年年年龄龄龄龄、月月月月经经经经周周周周期期期期、经经经经期期期期天天天天数数数数、有有有有无无无无痛痛痛痛经经经经及及及及白白白白带带带带状状状状况况况况、末末末末次次次次月月月月经经经经日日日日期期期期（LMPLMPLMPLMP）或绝经年龄。）或绝经年龄。）或绝经年龄。）或绝经年龄。记录格式如下：记录格式如下：记录格式如下：记录格式如下：27 行经期（天）行经期（
21、天）行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 末次月经时间末次月经时间末次月经时间末次月经时间(或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄)月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）3 35 5天天天天例：例：例：例：14 201014 2010年年年年9 9月月月月6 6日（或日（或日（或日（或4949岁）岁）岁）岁）28283030天天天天28生育史：生育史：v 已婚妇女要询问妊娠及生育状况，例如妊已婚妇女要询问妊娠及生育状况，例如妊娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、的次数、有
22、无死胎、有无产程或产后大出血、以及支配生育状况。以及支配生育状况。29家族史：家族史：v 家庭成员的健康状况，主要是直系亲属。家庭成员的健康状况，主要是直系亲属。家庭成员的健康状况，主要是直系亲属。家庭成员的健康状况，主要是直系亲属。即询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病状即询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病状即询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病状即询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病状况。况。况。况。v 特殊是家庭中有无遗传性疾病：血友特殊是家庭中有无遗传性疾病：血友特殊是家庭中有无遗传性疾病：血友特殊是家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤病（女性遗传，男性
23、患病）、高血压病、肿瘤病（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤病（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等；直系亲属死亡的缘由等；直系亲属死亡的缘由等；直系亲属死亡的缘由等；直系亲属死亡的缘由 。v 30 所所所所以以以以，问问问问诊诊诊诊的的的的内内内内容容容容包包包包括括括括九九九九大大大大项项项项目目目目：一一一一般般般般项项项项目目目目、主主主主诉诉诉诉、现现现现病病病病史史史史、既既既既往往往往史史史史、个个个个人人人人史史史史、婚婚婚婚姻姻姻姻史史史史、月月月月经经经经史、生育史、家族史。史、生育史、家族史。史、生育史、家族史。史、生育史、家族史。（次序不能倒）（次序不能倒）（次序不
24、能倒）（次序不能倒）31 v重点问诊重点问诊v重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽的问诊。重点问诊的模式常用假设诊断模型。的问诊。重点问诊的模式常用假设诊断模型。v获得基本信息获得基本信息假定诊断假定诊断获得诊断信息获得诊断信息评评估假定诊断估假定诊断v占问诊的占问诊的10%32 v通常临床医生依据就诊主要症状的类型作出几个通常临床医生依据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是找寻
25、支持或修订这些基础假定，接下来的问题是找寻支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有阅历的临假定的证据，然后评估该假定诊断。有阅历的临床医生可能要在假定诊断与评估之间经验几个循床医生可能要在假定诊断与评估之间经验几个循环。环。v例如腹痛的问诊。例如腹痛的问诊。33 第三节第三节第三节第三节 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 可可可可以以以以从从从从礼礼礼礼节节节节性性性性的的的的交交交交谈谈谈谈起起起起先先先先，创创创创建建建建一一一一种种种种宽宽宽宽松松松松和和和和谐的环境以解除病人初入院的担忧心情。谐的环境以解除病人初入院的担忧心情。谐的环境以解除病人
26、初入院的担忧心情。谐的环境以解除病人初入院的担忧心情。问问问问诊诊诊诊一一一一般般般般由由由由主主主主诉诉诉诉起起起起先先先先，逐逐逐逐步步步步深深深深化化化化进进进进行行行行有有有有目目目目的的的的、有有有有层层层层次次次次、有有有有依依依依次次次次的的的的询询询询问问问问。刚刚刚刚起起起起先先先先时时时时，可可可可先先先先提提提提一一一一些一般性的简洁易答的问题。些一般性的简洁易答的问题。些一般性的简洁易答的问题。些一般性的简洁易答的问题。要留意不要用明显指责患者的提问。要留意不要用明显指责患者的提问。要留意不要用明显指责患者的提问。要留意不要用明显指责患者的提问。34 当病人离题太远时，
27、医生可依据状况加以启当病人离题太远时，医生可依据状况加以启当病人离题太远时，医生可依据状况加以启当病人离题太远时，医生可依据状况加以启发和引导，使之纳入正题。发和引导，使之纳入正题。发和引导，使之纳入正题。发和引导，使之纳入正题。提问不能带示意性。提问不能带示意性。提问不能带示意性。提问不能带示意性。问诊完毕以后，应将病人所讲的状况，抓住问诊完毕以后，应将病人所讲的状况，抓住问诊完毕以后，应将病人所讲的状况，抓住问诊完毕以后，应将病人所讲的状况，抓住重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并重点、综合分析、按先后主次
28、加以整、理，并按病史的格式编写成一份完整的病史。按病史的格式编写成一份完整的病史。按病史的格式编写成一份完整的病史。按病史的格式编写成一份完整的病史。35 第四节第四节第四节第四节 问诊的留意事项问诊的留意事项问诊的留意事项问诊的留意事项1 1、问问问问诊诊诊诊前前前前先先先先应应应应缩缩缩缩短短短短医医医医患患患患之之之之间间间间的的的的距距距距离离离离，问问问问诊诊诊诊时时时时看看看看法法法法要亲善、恳切，要有耐性。要亲善、恳切，要有耐性。要亲善、恳切，要有耐性。要亲善、恳切，要有耐性。2 2、避开诱问和逼问。、避开诱问和逼问。、避开诱问和逼问。、避开诱问和逼问。问问问问诊诊诊诊有有有有很
29、很很很大大大大的的的的技技技技艺艺艺艺性性性性，应应应应尽尽尽尽量量量量让让让让病病病病人人人人自自自自己己己己陈陈陈陈述述述述，医生耐性听取医生耐性听取医生耐性听取医生耐性听取 过渡性交谈过渡性交谈过渡性交谈过渡性交谈由由由由浅浅浅浅入入入入深深深深，先先先先问问问问一一一一般般般般性性性性简简简简洁洁洁洁回回回回答答答答的的的的问问问问题题题题：例例例例如如如如“你有哪些不舒适？你有哪些不舒适？你有哪些不舒适？你有哪些不舒适？”，“你得病多久了？你得病多久了？你得病多久了？你得病多久了？”不能带示意性、不能诱问不能带示意性、不能诱问不能带示意性、不能诱问不能带示意性、不能诱问 可以插问可以
30、插问可以插问可以插问36 3 3 3 3、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严峻短暂不、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严峻短暂不、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严峻短暂不、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严峻短暂不能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解病情的人。病情的人。病情的人。病情的人。4 4 4 4、问诊时语言应通俗易懂，避开运用医学术语。、问诊时语言应通俗易懂，避开运用医学术语。、问诊时语言应通俗易懂，避开运用医学术语。、问诊时语言应通俗易懂，避开运用医学
31、术语。5 5 5 5、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，防止对病人有不良刺激的语言和表情。防止对病人有不良刺激的语言和表情。防止对病人有不良刺激的语言和表情。防止对病人有不良刺激的语言和表情。6 6 6 6、提问时要留意目的性、系统性和侧重性。、提问时要留意目的性、系统性和侧重性。、提问时要留意目的性、系统性和侧重性。、提问时要留意目的性、系统性和侧重性。问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必需抓住问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必需抓住问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必
32、需抓住问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必需抓住重点重点重点重点 377 7 7 7、留意刚好核对病人陈述中不准确或有疑问的状、留意刚好核对病人陈述中不准确或有疑问的状、留意刚好核对病人陈述中不准确或有疑问的状、留意刚好核对病人陈述中不准确或有疑问的状况，可以插问。况，可以插问。况，可以插问。况，可以插问。8 8 8 8、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。验证和补充。验证和补充。验证和补充。9 9 9 9、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应、对
33、重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应马上进行抢救，以免延误治疗。马上进行抢救，以免延误治疗。马上进行抢救，以免延误治疗。马上进行抢救，以免延误治疗。10101010、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病名不能轻易信任。名不能
34、轻易信任。名不能轻易信任。名不能轻易信任。11111111、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。38 问问问问诊诊诊诊完完完完毕毕毕毕以以以以后后后后，应应应应将将将将病病病病人人人人所所所所讲讲讲讲的的的的状状状状况况况况，抓抓抓抓住住住住重重重重点点点点、综综综综合合合合分分分分析析析析、按按按按先先先先后后后后主主主主次次次次加加加加以以以以整整整整理理理理，并并并并按按按按病史的格式编写成一份完整的病史。病史的格式编写成一份完整的病史。病史的格式编写成一份完整的病史
35、。病史的格式编写成一份完整的病史。39 问诊程序：问诊程序：宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止；止；留意爱护病人隐私留意爱护病人隐私问诊起先问诊起先 礼节性的交谈（自我介绍）礼节性的交谈（自我介绍）40 v一般性提问一般性提问在现病史、过去史、个人史等每一在现病史、过去史、个人史等每一部分起先时运用（如：您今日来，哪里不舒适？）部分起先时运用（如：您今日来，哪里不舒适？）v v尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的状况尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的状况和感受和感受v v当患者的陈述离病情太远时敏捷地把话题转回，但当患者的陈述离病情太远时敏捷地
36、把话题转回，但切不行生硬地打断患者的叙述切不行生硬地打断患者的叙述v 41 v干脆提问干脆提问收集一些特定的有关细微环节及追溯收集一些特定的有关细微环节及追溯首发症状起先的准确时间。如有几个症状同时出现，首发症状起先的准确时间。如有几个症状同时出现，必需确定其先后依次必需确定其先后依次v v干脆选择提问，要求病人回答干脆选择提问，要求病人回答“是是”或或“不是不是”v v进行归纳总结进行归纳总结v v在问诊的两个项目之间运用过渡性语言在问诊的两个项目之间运用过渡性语言v 42 v恰当地运用评价、赞扬、与激励恰当地运用评价、赞扬、与激励v v了解病人的经济状况了解病人的经济状况v v明白患者的期
37、望明白患者的期望v v感谢病人的合作感谢病人的合作v v说明下一步对病人的要求、接下来做什么说明下一步对病人的要求、接下来做什么43 v 应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好地驾驭问诊的方法和技巧。就像人类交往和沟地驾驭问诊的方法和技巧。就像人类交往和沟通的其他形式一样，不行能有机械的一成不变通的其他形式一样，不行能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体状况敏的问诊模式和方法，应机敏地关注具体状况敏捷把握。捷把握。44 v特殊病人的问诊：特殊病人的问诊：v1、缄默与悲伤、缄默与悲伤 2、焦虑与愁闷、焦虑与愁闷v3、多话与啰嗦、多话与啰嗦 4、生气与敌意、生气与敌意v5、说谎与不信任、说谎与不信任 6、精神疾病患者、精神疾病患者v7、文化程度低与语言障碍、文化程度低与语言障碍 8、多症并存、多症并存v9、重症与晚期病人呢、重症与晚期病人呢 10、残疾患者、残疾患者v11、儿童、儿童 12、老年人、老年人45