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1、授课教师：朱佩琼授课教师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校浙江医学高等专科学校问问 诊诊 问诊问诊（inquiry）2 3问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。又称为病史采集。方式方式交谈；交谈；对象对象患者或知情人；患者或知情人；条件条件神志清晰神志清晰一、问诊的重要性一、问诊的重要性:4疾病在病人身上有两种表现形式：疾病在病人身上有两种表现形式：症状：病人主观感觉到的异常或不适感，症状：病人主观感觉到的异常或不适感，如如头痛、胸痛等。头痛、胸痛等。体
2、征：是指在体格检查中医生发现的异常表体征：是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音等。现，如心脏杂音、肺部啰音等。详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。可缺少的方法。v问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的诊断资料重要的诊断资料v从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚至基本确定诊断至基本确定诊断v问诊还为进一步问诊还为进一步检查与治疗提供线索检查与治疗提供线索5 采集病史是医生诊治患者的第一步，其采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还
3、在于它是沟通医患、建立良好重要性还在于它是沟通医患、建立良好的医患关系的纽带。的医患关系的纽带。正确的方法和良好的问诊技巧，可使病正确的方法和良好的问诊技巧，可使病人感到医生亲切可信，有信心与医生合人感到医生亲切可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病十分重要。作，这对诊治疾病十分重要。6三、问诊的内容：三、问诊的内容：v1、一般项目、一般项目v2、主诉、主诉v3、现病史、现病史v4、既往史、既往史v 系统回顾系统回顾v5、个人史、个人史v6、婚姻史、婚姻史v7、月经史、月经史v8、生育史、生育史v9、家族史、家族史7一般项目：一般项目：v包括十四项：包括十四项：姓名姓名姓名姓名 现在住址现在住址
4、现在住址现在住址 性别性别性别性别 工作单位工作单位工作单位工作单位 年龄年龄年龄年龄 联系人（姓名、住址、电话）联系人（姓名、住址、电话）联系人（姓名、住址、电话）联系人（姓名、住址、电话）婚姻婚姻婚姻婚姻 入院日期入院日期入院日期入院日期 民族民族民族民族 记录日期记录日期记录日期记录日期 籍贯籍贯籍贯籍贯 病史陈述者（供史者）病史陈述者（供史者）病史陈述者（供史者）病史陈述者（供史者）职业职业职业职业 病史可靠程度病史可靠程度病史可靠程度病史可靠程度8主诉（主诉（chief complaints）：）：v 主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或
5、体征（一般为症状），及其持续时间。或体征（一般为症状），及其持续时间。v 概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时间两部分内容。注意是时间两部分内容。注意是主要症状主要症状。v 例如：咽痛、高热例如：咽痛、高热2天天9 v主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是医生对病人的诊断用语。医生对病人的诊断用语。如患如患“糖尿病糖尿病”1年，或患年，或患“心脏病心脏病”2年，年，应记述为应记述为“多食、多饮、多尿、消瘦多食、多饮、多尿、消瘦1年年”；“心悸、气急心悸、气急2年年”10 如果有几个主要症状，应按发生前后顺序
6、排列。如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。例如例如“低热、咳嗽低热、咳嗽3年，咯血年，咯血3天天”、“活动后活动后心慌气急心慌气急5年，下肢水肿年，下肢水肿2周周”。有时在症状前可加上必要地形容词，如有时在症状前可加上必要地形容词，如“阵发阵发性、持续性、劳动后性、持续性、劳动后”等，例如等，例如“反复上腹痛反复上腹痛4年年”。v其实，其实，主诉是用主诉是用1、2句话来概括现病史句话来概括现病史。字数一般不超过字数一般不超过20个字。个字。11特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿（发发现
7、现心心脏脏杂杂音音2020年年，气气促促、浮肿浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。12现病史：现病史：v 现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分。它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的全过程。全过程。全过程。全过程。13 v包括：包括：v
8、（1）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患病时间；原因和诱因）病时间；原因和诱因）（2 2 2 2）患病时间）患病时间）患病时间）患病时间 指起病到就诊或入院的时间，指起病到就诊或入院的时间，指起病到就诊或入院的时间，指起病到就诊或入院的时间，如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别记录。记录。记录。记录。14 v（3）主要症状的特点：包括主要症状
9、出现的部位、）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素。性质、持续时间、缓解或加重的因素。例如，对于疼痛的发生要注意描述：例如，对于疼痛的发生要注意描述：例如，对于疼痛的发生要注意描述：例如，对于疼痛的发生要注意描述：疼痛部位：上腹部痛疼痛部位：上腹部痛疼痛部位：上腹部痛疼痛部位：上腹部痛 右下腹疼痛右下腹疼痛右下腹疼痛右下腹疼痛 疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。疼痛持续时
10、间和程度、缓解或加剧的因素等。疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。15 vv（4 4 4 4）病因与诱因）病因与诱因）病因与诱因）病因与诱因 v（5）病情的发展和演变：）病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。好转：通过治疗后好转：通过治疗后 间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病活动期有症状如溃疡病活动期有症状,愈合期无症状愈合期无症状 逐渐加重逐渐加重 加剧：加剧：如如肺肺结结核核（慢慢性性）肺肺气气肿肿、有有轻轻度度呼呼吸吸困困难难。如如突突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自
11、发性气胸的可能。然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心心绞绞痛痛患患者者，本本次次发发作作加加剧剧，持持续续时时间间长长，要要考考虑虑心心梗的可能。梗的可能。16 v（6）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，称为伴随症状。症状，称为伴随症状。症状，称为伴随症状。症状，称为伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据
12、。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。171 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热 特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
13、（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。的鉴别意义。在病历中应记述。18 v（7）诊治过程：）诊治过程：1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结果诊断如何？结果诊断如何？2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有无不良反应。有无不良反应。v（8）病程中的一般情况：）病程中的一般情况：对估量预后有意义。对估量预后有意义。包括患病后的精神状态、食欲
14、与食量改变、睡包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡眠与大小便的情况和体重改变等眠与大小便的情况和体重改变等眠与大小便的情况和体重改变等眠与大小便的情况和体重改变等。19既往史：既往史：v 又称为过去史。又称为过去史。v 既往史包括既往史包括既往的健康状况过去曾经患过的疾病有无外伤手术史预防接种史有无食物药物过敏史，特别是有无青霉素、链霉素等过敏史。20系统回顾：系统回顾：v 是既往史的连续，从属于既往史。是既往史的连续，从属于既往史。询问时按各询问时按各个系统的顺序选择常见的症状逐一询问。个系统的顺序选择常见的
15、症状逐一询问。v 包括：包括：21 1 1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。胸痛、呼吸困难。胸痛、呼吸困难。胸痛、呼吸困难。2 2、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。3 3、消化系统、消化系统、消
16、化系统、消化系统 ：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、恶心、呕吐、呕血、便血、恶心、呕吐、呕血、便血、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。便秘、黄疸。便秘、黄疸。便秘、黄疸。4 4、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。夜
17、尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。22 5 5 5 5、造造造造血血血血系系系系统统统统：有有有有无无无无皮皮皮皮肤肤肤肤苍苍苍苍白白白白、头头头头昏昏昏昏眼眼眼眼花花花花、乏乏乏乏力力力力、皮皮皮皮肤肤肤肤出出出出血血血血点点点点、瘀瘀瘀瘀斑斑斑斑、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大、肝肝肝肝脾肿大。脾肿大。脾肿大。脾肿大。6 6 6 6、内内内内分分分分泌泌泌泌系系系系统统统统与与与与代代代代谢谢谢谢：有有有有无无无无多多多多饮饮饮饮、多多多多尿尿尿尿、多多多多食食食食、怕怕怕怕热热热热、多多多
18、多汗汗汗汗、怕怕怕怕冷冷冷冷、乏乏乏乏力力力力、显显显显著著著著肥肥肥肥胖胖胖胖或或或或消消消消瘦瘦瘦瘦、色色色色素素素素沉着、闭经。沉着、闭经。沉着、闭经。沉着、闭经。7 7 7 7、神神神神经经经经系系系系统统统统：头头头头有有有有无无无无痛痛痛痛、记记记记忆忆忆忆力力力力减减减减退退退退、语语语语言言言言障障障障碍碍碍碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。感觉异常、瘫痪、惊厥。感觉异常、瘫痪、惊厥。感觉异常、瘫痪、惊厥。8 8 8 8、运运运运动动动动系系系系统统统统：有有有有无无无无关关关关节节节节红红红红、肿肿肿肿、热热热热、痛痛痛痛和和和和活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍，有有有有无无无无关关
19、关关节节节节、脊脊脊脊柱柱柱柱畸畸畸畸形形形形，有有有有无无无无运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍、肌肌肌肌肉肉肉肉萎萎萎萎缩缩缩缩、肢体无力。肢体无力。肢体无力。肢体无力。23个人史：个人史：包括包括v（1）社社会会经经历历：包包括括病病人人的的出出生生地地、居居住住地地区区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。v（2）职职业业和和工工作作条条件件：包包包包括括括括职职职职业业业业工工工工种种种种、劳劳劳劳动动动动环环环环境境境境、有有有有无无无无与与与与工工工工业业业业毒毒毒毒物物物物、化化化化学学学学药药药药品品品品、放放放放射射射射性性性性物
20、物物物质质质质的的的的接触情况及时间。接触情况及时间。接触情况及时间。接触情况及时间。v（3）习习惯惯和和嗜嗜好好：个个个个人人人人卫卫卫卫生生生生习习习习惯惯惯惯、烟烟烟烟酒酒酒酒嗜嗜嗜嗜好好好好及及及及其量等。其量等。其量等。其量等。特别要询问有无吸烟与饮酒。特别要询问有无吸烟与饮酒。例：吸烟二十年，每天一包例：吸烟二十年，每天一包例：吸烟二十年，每天一包例：吸烟二十年，每天一包 酒嗜好七年，每天黄酒半斤酒嗜好七年，每天黄酒半斤酒嗜好七年，每天黄酒半斤酒嗜好七年，每天黄酒半斤24 v（4）冶游史：）冶游史：v（5）吸毒史：）吸毒史：v（6）其他：受教育程度）其他：受教育程度25婚姻史：婚姻
21、史：v 记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。26月经史月经史:对女性病人应询问月经情况。对女性病人应询问月经情况。对女性病人应询问月经情况。对女性病人应询问月经情况。包包括括月月经经初初潮潮的的年年龄龄、月月经经周周期期、经经期期天天数数、有有无无痛痛经经及及白白带带情情况况、末末次次月月经经日日期期（LMP）或绝经年龄。或绝经年龄。记录格式如下：记录格式如下：记录格式如下：记录格式如下：27 行经期（天）行经期（天）行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 末次月经时间
22、末次月经时间末次月经时间末次月经时间(或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄)月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）3 35 5天天天天例：例：例：例：14 201014 2010年年年年9 9月月月月6 6日（或日（或日（或日（或4949岁）岁）岁）岁）28283030天天天天28生育史：生育史：v 已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、以及计划生育情况。以及计划生育情况。29家族
23、史：家族史：v 家庭成员的健康情况，主要是直系亲属。家庭成员的健康情况，主要是直系亲属。家庭成员的健康情况，主要是直系亲属。家庭成员的健康情况，主要是直系亲属。即即即即询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病情询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况。况。v 特别是特别是家庭中有无遗传性疾病：血友病家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等；（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等；直系亲属死亡的原因直系亲属死亡的原因。30 所所所所以以以以，问问问问诊诊诊诊的的的的内内内内容容容容包包包包括括括括九九九九大大大大项项项项目目目目：一一一一般般般般项项项项目目目目、主主主
24、主诉诉诉诉、现现现现病病病病史史史史、既既既既往往往往史史史史、个个个个人人人人史史史史、婚婚婚婚姻姻姻姻史史史史、月月月月经经经经史、生育史、家族史。史、生育史、家族史。史、生育史、家族史。史、生育史、家族史。（次序不能倒）（次序不能倒）（次序不能倒）（次序不能倒）31 v重点问诊重点问诊v重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽的问诊。重点问诊的模式常用的问诊。重点问诊的模式常用假设诊断模型假
25、设诊断模型。v获取基本信息获取基本信息假定诊断假定诊断获取诊断信息获取诊断信息评估假定诊断评估假定诊断v占问诊的占问诊的10%32 v通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医生可能要在假定诊断与评估之间经历几个循床医生可能要在假定诊断与评估之间经历几个循环。环。v例如腹痛的问诊。例如腹痛的问诊。33 第三节第三节第三节第三节 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方
26、法与技巧 可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和谐的环境以解除病人初入院的不安心情。谐的环境以解除病人初入院的不安心情。谐的环境以解除病人初入院的不安心情。谐的环境以解除病人初入院的不安心情。问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。刚开始时，可先提一有层次、有顺序的询问。刚开始时，可先提一有层次、有顺序的询问。刚开始时，可先提一有层次、有顺序
27、的询问。刚开始时，可先提一些一般性的简单易答的问题。些一般性的简单易答的问题。些一般性的简单易答的问题。些一般性的简单易答的问题。要注意不要用明显责怪患者的提问。要注意不要用明显责怪患者的提问。要注意不要用明显责怪患者的提问。要注意不要用明显责怪患者的提问。34 当病人离题太远时，医生可根据情况加以启当病人离题太远时，医生可根据情况加以启当病人离题太远时，医生可根据情况加以启当病人离题太远时，医生可根据情况加以启发和引导，使之纳入正题。发和引导，使之纳入正题。发和引导，使之纳入正题。发和引导，使之纳入正题。提问不能带暗示性。提问不能带暗示性。提问不能带暗示性。提问不能带暗示性。问问问问诊诊诊诊
28、完完完完毕毕毕毕以以以以后后后后，应应应应将将将将病病病病人人人人所所所所讲讲讲讲的的的的情情情情况况况况，抓抓抓抓住住住住重重重重点点点点、综综综综合合合合分分分分析析析析、按按按按先先先先后后后后主主主主次次次次加加加加以以以以整整整整、理理理理，并并并并按病史的格式编写成一份完整的病史。按病史的格式编写成一份完整的病史。按病史的格式编写成一份完整的病史。按病史的格式编写成一份完整的病史。35 第四节第四节第四节第四节 问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项问诊的注意事项1 1 1 1、问诊前先应缩短医患之间的距离，问诊时态度、问诊前先应缩短医患之间的距离，问诊时态度、问诊前先应缩短医
29、患之间的距离，问诊时态度、问诊前先应缩短医患之间的距离，问诊时态度要和蔼、诚恳，要有耐心。要和蔼、诚恳，要有耐心。要和蔼、诚恳，要有耐心。要和蔼、诚恳，要有耐心。2 2 2 2、避免诱问和逼问。、避免诱问和逼问。、避免诱问和逼问。、避免诱问和逼问。v问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述，问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述，医生耐心听取医生耐心听取v 过渡性交谈过渡性交谈v由浅入深，先问一般性容易回答的问题：例如由浅入深，先问一般性容易回答的问题：例如“你有哪些不舒服？你有哪些不舒服？”，“你得病多久了？你得病多久了？”v 不能带暗示性、不能诱问不能带暗示性、不能诱问v 可以插问可以插
30、问36 3 3 3 3、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严重暂时不问诊应尽可能询问患者本人，如病情严重暂时不能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解病情的人。病情的人。4 4 4 4、问诊时语言应通俗易懂，避免使用医学术语。、问诊时语言应通俗易懂，避免使用医学术语。、问诊时语言应通俗易懂，避免使用医学术语。、问诊时语言应通俗易懂，避免使用医学术语。5 5 5 5、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，防止对病人有不良刺激的语言和表情。防止对
31、病人有不良刺激的语言和表情。防止对病人有不良刺激的语言和表情。防止对病人有不良刺激的语言和表情。6 6 6 6、提问时要注意目的性、系统性和侧重性。、提问时要注意目的性、系统性和侧重性。、提问时要注意目的性、系统性和侧重性。、提问时要注意目的性、系统性和侧重性。v问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必须抓问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必须抓住重点住重点 377 7 7 7、注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情、注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情、注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情、注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况，可以插问。况，可以插问。况，可以插问。况，可以插
32、问。8 8 8 8、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。验证和补充。验证和补充。验证和补充。9 9 9 9、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应立即进行抢救，以免延误治疗。立即进行抢救，以免延误治疗。立即进行抢救，以免延误治疗。立即进行抢救，以免延误治疗。10101010、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只、对其他医院转来
33、的病情介绍和病历摘要，只、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病名不能轻易相信。名不能轻易相信。名不能轻易相信。名不能轻易相信。11111111、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。38 问问问问诊诊诊诊完完完完毕毕毕毕以以以以后后后后，应应应应将将将将病病病病人人人人
34、所所所所讲讲讲讲的的的的情情情情况况况况，抓抓抓抓住住住住重重重重点点点点、综综综综合合合合分分分分析析析析、按按按按先先先先后后后后主主主主次次次次加加加加以以以以整整整整理理理理，并并并并按按按按病史的格式编写成一份完整的病史。病史的格式编写成一份完整的病史。病史的格式编写成一份完整的病史。病史的格式编写成一份完整的病史。39 问诊程序：问诊程序：v宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止；宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止；注意保护病人隐私注意保护病人隐私v问诊开始问诊开始 v礼节性的交谈（自我介绍）礼节性的交谈（自我介绍）40 v一般性提问一般性提问在现病史、过去史、个人史等每一在现
35、病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用（如：您今天来，哪里不舒服？）部分开始时使用（如：您今天来，哪里不舒服？）v尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受和感受 v当患者的陈述离病情太远时灵活地把话题转回，但当患者的陈述离病情太远时灵活地把话题转回，但切不可生硬地打断患者的叙述切不可生硬地打断患者的叙述 41 v直接提问直接提问收集一些特定的有关细节及追溯首发收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间。如有几个症状同时出现，必症状开始的确切时间。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序须确定其先后顺序 v直接选择提问，要求病人回答
36、直接选择提问，要求病人回答“是是”或或“不是不是”v进行归纳总结进行归纳总结 v在问诊的两个项目之间使用过渡性语言在问诊的两个项目之间使用过渡性语言 42 v恰当地运用评价、赞扬、与鼓励恰当地运用评价、赞扬、与鼓励 v了解病人的经济情况了解病人的经济情况 v明白患者的期望明白患者的期望 v谢谢病人的合作谢谢病人的合作 v说明下一步对病人的要求、接下来做什么说明下一步对病人的要求、接下来做什么43 v 应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好地掌握问诊的方法和技巧。就像人类交往和交地掌握问诊的方法和技巧。就像人类交往和交流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。活把握。44 v特殊病人的问诊：特殊病人的问诊：v1、缄默与忧伤、缄默与忧伤 2、焦虑与忧郁、焦虑与忧郁v3、多话与啰嗦、多话与啰嗦 4、愤怒与敌意、愤怒与敌意v5、说谎与不信任、说谎与不信任 6、精神疾病患者、精神疾病患者v7、文化程度低与语言障碍、文化程度低与语言障碍 8、多症并存、多症并存v9、重症与晚期病人呢、重症与晚期病人呢 10、残疾患者、残疾患者v11、儿童、儿童 12、老年人、老年人45