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1、海南省家庭经济困难学生认定申请表学校 年级 班级 学籍号院（系）专业学生基本情况姓名性别民族身份证号在校期间月平均生活费用：元/月。学生手机号码户籍地址省（自治区、直辖市）市县（区）镇（街道）村（居委会）庄（小区）（门牌号）家庭住址省（自治区、直辖市）市县（区）_村（居委会）庄（小区）（镇（街道）门牌号）家庭 成员 情况 （共同生 活人 员）家庭人口数家长手机号码与学生 关系姓名年龄工作（学习）单位个人年收入（元）健康状况家庭 经济口因自然灾害致贫（遭受自然灾害）口因突发意外致贫（遭受突发意外事件）困难 类型（可 附相 关证 明材 料）因病致贫（家庭主要成员长期患重病）口因劳动能力弱致贫（家庭
2、成员因残疾、年迈等 原因导致劳动能力弱）因负担较重致贫（家庭因赡养老人、抚养子女、教育支出等原因导致负担较重）口因低收入致贫（家庭收入较低）其他原因导致家庭经济困难影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭主要收入来源:O家庭人均年收入:元。家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：。个人承诺本人承诺以上所填写资料真实，并同意授权民政等相关部门对所填资料进行查询、核对， 如有虚假，愿承担相应责任。承诺人（年龄不满18周岁的学生由其家长或监护人承诺）签名：年 月 日家庭 经济 困难 认定 情况班级评议意见认定
3、结果：特殊困难口一般困难 口不困难评议小组组长签名：年 月 日认定小组意见经评议小组推荐，本认定工作小 组认真审核后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见，调整为：。学校学 生资助 管理机 构意见经学生所在认定工作组提请，本机构认真核实，同意认定工作组意见。不同意认定工作组意见，调整为：O认定工作组组长签名：年 月 日（加盖公章）资助机构负责人签名：年 月 日学生资 助工作 领导小 组审批口同意。口不同意。（加盖公章）年 月 日填表说明:1 .本表是学生在申请家庭经济困难认定时必须提交的证明材料，学生（监护人）要如实填写，并对填 写内容真实性负责。2 .本表可复印，各市县和省属学校可根据认定流程对本表进行修改。3 .家庭成员“健康状况”主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。4 .“班级评议意见”栏要具体说明导致家庭贫困的原因。