安徽省家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、安徽省家庭经济困难学生认定申请表(2020-2021学年)学校: 院系: 专业: 年级: 班级: 基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯身份证号 码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长(或监护人)手机号码 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生:是 否;最低生活保障家庭学生:是 否;特困供养学生:是 否;孤残学生:是 否;烈士子女:是 否;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭

2、成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。其他情况: 。个人承诺承诺内容:学生本人(或监护人)签字注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”4.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别出的建档立卡贫困户家庭学生无需填写此表。安徽医学高等专科学校新加坡护理医科奖学金项目 申请表姓名性别出生年月民族毕业高中联系电话两寸彩色 白底照片文/理科高考英语成绩高考数学成绩高考语文成绩高考文/理 综合成绩高考总分家庭主要成员基本情况姓名称谓工作单位及职务联系方式身份证号家庭详细地址家庭年均收入及 主要收入来源个人兴趣、爱好、特长个人获奖情况简要说明申请理由是否同意参加学校统一组织的强化培训家长意见 家长签名:其他需要说明的情况 申请人签名: 申请日期:填表说明:1、申请人应如实完整填写申请表各项内容,如有隐瞒或虚报,直接取消申请资格;2、高考各科成绩及总分须逐项准确填写;3、非安徽籍考生请在“其他需要说明的情况”栏注明。-2-

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