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大学生原创影像作品报名表作品名称作品编号（组委会填写）作品类别（选择划勾）剧情类短片口纪录类短片建党百年主题（剧情类口纪录类口）作品长度分秒作品简介主创人员资料导演编剧摄影美术剪辑后期制作主演备注：（请注明作品拍摄制作期间主创团队中的在校大学生，如格数不够可自行添加）报名者基本资料姓名性别出生日期所在院校专业学号联系方式移动电话邮箱微信QQ联系地址邮编指导老师所属学校所属院系联系电话参与活动声明1、报送作品内容不得涉及色情，暴力，种族歧视等内容，不得违反中华人民共和国法律法规；2、参加者所提交作品必须由本人参与创作（合作作者可联名参加），主创团队主要由在校大学生组成，报名 者须确认拥有其作品的著作权，组委会不承担包括（不限于）肖像权、名誉权、隐私权、著作权、商标权等纠纷 而产生的法律责任；3、参加者保证报名表上提交的信息为真实合法，创作者和指导老师须本人签名；4、组委会对获选作品有非商业用途使用权（包拈在力庆活动或合作机构上进行展播展映、公益宣传或用于 与艺术教育、文化交流相关的非商业用途的出版发行等活动）；5、凡按要求报送作品并履行签字者，即视为同意以上声明。创作者签名：指导老师签名：（请附手写签名图片）