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大学生原创影像作品报名表 作品名称 作品编号（组委会填写）作品类别（选择划勾）剧情类短片 纪录类短片 建党百年主题（剧情类 纪录类）作品长度 分 秒 作品简介 主创人员资料 导演 编剧 摄影 美术 剪辑 后期制作 主演 备注：（请注明作品拍摄制作期间主创团队中的在校大学生，如格数不够可自行添加）报名者基本资料 姓名 性别 出生日期 所在院校 专业 学号 联系方式 移动电话 邮箱 微信 QQ 联系地址 邮编 指导老师 所属学校 所属院系 联系电话 参与活动声明 1、报送作品内容不得涉及色情，暴力，种族歧视等内容，不得违反中华人民共和国法律法规；2、参加者所提交作品必须由本人参与创作(合作作者可联名参加)，主创团队主要由在校大学生组成，报名者须确认拥有其作品的著作权，组委会不承担包括（不限于）肖像权、名誉权、隐私权、著作权、商标权等纠纷而产生的法律责任；3、参加者保证报名表上提交的信息为真实合法，创作者和指导老师须本人签名；4、组委会对获选作品有非商业用途使用权（包括在节庆活动或合作机构上进行展播展映、公益宣传或用于与艺术教育、文化交流相关的非商业用途的出版发行等活动）；5、凡按要求报送作品并履行签字者，即视为同意以上声明。创作者签名：指导老师签名：（请附手写签名图片）