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1、肝胆外科胰腺手术临床技术操作规范第一节坏死感染病灶清除引流术第二节 胰腺假性囊肿内引流术第三节胰十二指肠切除术第四节胰体尾切除术处。同样，游离胰腺下缘至肠系膜下静脉与脾静脉汇合处或至肠系膜上动脉的左 侧。切断脾动、静脉、将已经游离的胰腺体尾部连同脾脏一起翻向右侧，在预 定胰腺切断线以右靠近腹腔动脉切断脾动脉，断端用丝线牢固结扎，继而在胰腺 背部剪开脾静脉上的鞘膜，分离脾静脉，在与肠系膜下静脉汇合之前将其切断、 结扎，然后继续向右侧分离，将肠系膜上静脉与胰腺的背面分开。切断胰腺。切断胰腺可采用两种方法，a.在预定胰腺切断线的两侧用丝 线先行间断贯穿缝合，再沿切断线切断，胰管断端及断面出血点用丝线
2、另行缝 合一次；b.以无损伤血管钳或心耳钳轻夹胰腺近端，但不要太紧，以能控制断面 出血为度，在切断胰腺时，注意胰管的位置，以蚊式血管钳夹住后切断，再将胰 体尾连同脾脏一并移去，放开胰腺断端血管钳，将断面出血点逐一缝合结扎，将 胰管断端用细丝线双重结扎或缝合结扎，在离断面约1cm处做一褥式缝合，再 将断面用丝线做间断缝合对合断面前后缘。放置引流：在上述步骤完成后，用生理盐水冲洗手术区域”彻底止血，特 别注意脾床处的止血，在脾窝最低处置一软质橡皮管，从左侧腹膜另戳口引出体 外。(2)自右向左切除法：此法适用于病变偏向胰尾且病变较广泛、与周围血管 粘连严重者，且常采用双向结合，这样游离起来更安全。其
3、方法是先将肠系膜上 静脉显露，在此静脉的前面穿过一弯血管钳，在此血管钳的左侧横断胰腺，近端 胰腺断面按前述方法处理，远端胰腺断面可用钳夹或细丝线缝合，提起远断端牵 向左侧，暴露出肠系膜上动脉，此时便可从容仔细剥离该动脉周围的病灶，再 继续向左游离胰体尾及脾脏并切除。晚期胰体尾癌之所以切除率低的难点就在于 病灶往往已侵犯了肠系膜上动、静脉，腹腔动脉甚至腹主动脉，从左向右切除时， 有时较难辨认方向，误伤重要动、静脉血管，采用自右向左切除或左右结合的方 法，则可提高切除率，并可提高手术安全性。【注意事项】1 .胰腺病胰体尾切除注意要点充分游离脾结肠韧带，切开降结肠外侧腹膜, 并将降结肠压向内下方，显
4、露左肾脂肪囊及左肾动、静脉，胰腺癌易浸润胰腺后 方组织，故应将左肾脂肪囊一并切除。在胰腺上下缘游离后，将脾脏及胰体尾部 翻向右上方，显露腹主动脉左太彖,在剥离面深处可显露左肾上腺,若有癌浸润时， 切除之。胰腺的切断线距病灶不能少于2 cm,多在肠系膜上静脉前方。胰腺头 侧断端送快速病理组织检查，以防止癌肿残留。2 .为减少出血，可在游离前先在胰腺上缘找出脾动脉并结扎，在游离胰腺颈 部背侧时，尤其是胰腺恶性肿瘤侵犯周围组织时，要格外小心，注意避免损伤肠 系膜上动脉。在切断脾静脉时，注意不能离门静脉太近，以免引起门静脉狭窄。 胰管断端要牢固结扎。脾床的止血要彻底，引流管端要置于脾窝最低处。3 .密
5、切观察引流物的景及性质，并测定引流液的淀粉醐含量：由丁手术及创 面较大，术后48h内引流液较多，以后便迅速减少。若引流物很少，淀粉酶不高， 引流管可在术后6s7d拔除；若引流物持续较多或曾经减少、再次增多，且淀粉 酶含量高，则为胰疹，此时引流管应保留。4 .饮食在胃肠功能恢复后即可进食，低脂饮食为宜，可从流质饮食逐渐过 渡到普通饮食。5 .应用胰腺分泌抑制药物如生校抑素，可减少胰腺分泌，促进愈合，降低 胰屡的发生。6 .注意监测血糖的变化并行相应处理。附：保留脾脏的胰体尾切除术。【手术适应证】脾脏必须无病变或为_性病变，胰腺病灶较小，其他同“胰体尾切除术” 适应证。【操作方法及程序】采用从右向
6、左切除法，在切断胰腺时，将脾动、静脉主干同时切断，顺胰体 向胰尾方向游离，将胰尾从脾门处分离，最后将脾动、静脉在脾门处切断，保留 脾胃韧带，即胃短血管。在处理胃结肠韧带时，在胃大弯血管弓下切断该韧带, 保留胃网膜左血管；采用从左向右切除法或左右结合，在游离胰体尾时，仔细将 脾动、静脉从胰腺内分离开，直至预定切断线。由于脾动、静脉与胰腺间有广 泛细短的血管联系，对这些血管要仔细分离并逐一结扎，尤其在分离脾静脉时, 需格外小心。脾静脉在通过胰腺时，不断有细小的静脉汇人其中，这些静脉均较 细短，张力大，稍有不慎即可撕裂，导致出血。在赴理时，先将其暴露出来，再 通过弯血管钳或缝合针挂线两次结扎，在两结
7、扎线之间切断血管，此手术费时较 多，难度增加。有学者认为游离脾静脉时，应从胰体部朝脾脏方向，而在游离脾 动脉时，应从脾脏朝向胰头方向，这样更容易。其他手术过程同“胰体尾切除术”。【注意事项】此术式的术后处理及并发症的防治基本与同时切除脾脏的胰体尾切除术相 同，只是在采用第一种方法保留脾脏时，有发生脾梗死，甚至脾脓肿的可能，如 果发生，则应行脾切除。第一节坏死感染病灶清除引流术急性胰腺炎的手术治疗主要是在重症急性胰腺炎非手术治疗失败的情况下 进行。清创手术常不能完全控制坏死继续发展，因而会造成多次手术。所以手 术者一方面要考虑到手术的及时，又要尽量考虑到减少手术次数。手术目的只有 一个，就是达到
8、坏死感染组织的彻底清除及通畅引流。【适应证】胰腺坏死感染，非手术治疗失败者。【禁忌证】非手术治疗有效者。【操作方法及程序】1 .切口诊断明确，坏死广泛，需做双肋沿下切口（倒“V”形）。2 .清除胰腺坏死组织打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，显露胰腺头体尾，对 胰腺坏死组织由浅人深地清除。可以采用手指（拇指或示指）、刀背、吸引头、 卵圆钳轻柔地将坏死组织松动去除。操作时，如果坏死分界不清或剥离过深出 现剥离面出血者，出血点宜用1/2弧缝针细线8字缝合结扎止血。3 .清除胰外侵犯病灶胰外侵犯常见于小网膜囊、胰尾牌肾间隙、左右结肠 后、肠系膜血管根部周围和左右肾周间隙。由于大部分病例坏死侵犯胰体尾部,
9、再沿腹膜反折间隙侵犯左结肠后，有时直到左骼窝部，因此需要游离结肠脾曲。 这一操作常有困难，但非常重要，因为只有在游离结肠脾曲后才能将肠系膜上血 管左间隙、胰尾脾肾间隙和左结肠后间隙一大片坏死感染灶彻底清除。若胰头部 有坏死，要探查及清除：头部前后的坏死；十二指肠外侧的坏死；横结肠系膜 根.部右侧腹膜反折间隙的感染坏死组织，注意此腹膜间隙方向由肠系膜血管根 部右侧直至回盲部，由于此间隙坏死若未清除，以后可能造成十二指肠第三段梗 阻。4 .三造口问题 胆源性病例都要做胆总管探查及“ T ”管造口，胆总管 探查有困难，而胆囊管尚通畅的病例可以做胆囊造口；估计坏死感染范围比较广 泛，病情较重者需要做胃
10、肠减压造口和空肠营养性造口。5 .引流及创口处理坏死组织清除后，以大量生理盐水冲洗，用较软的乳 胶管制成的Chaffin式三腔管，做持续灌洗引流，引流分两部分，第一部分为小 网膜腔持续灌洗引流，对一般病例，胰头、胰尾安置两根Chaffin引流，创口可 以按常规关闭，若感染严重，则整个小网膜腔要持续灌洗，一方面对小网膜腔创 口要开放，即创口两侧关闭数针，当中胰头、体区任其敞开。一方面要用油纱布 保护，要安置多个引流管或烟卷撑开创口，不使其闭合。第二部分为腹膜后引流， 包括左右结肠后间隙引流、左侧：上包括胰尾、脾、肾间隙，下包括左骼窝；右 侧：上包括胰头后，肝肾间隙，下包括右骼窝，引流可以采用多根
11、烟卷皮套（内 芯纱布去除），经由两侧腹膜后腋中线引出，如果因脓腔较大需要放置三腔管灌 洗一定要避免压迫结肠引起结肠痿。【注意事项】1 .胰腺坏死组织清除术的关键步躲是有效地清除胰内、胰周和腹膜后间隙的 坏死组织及感染病灶，保护仍有活力的胰腺组织，尽量用手指作钝性分离，坏死 腔内主要血管周围、肠系膜根部周围的坏死组织无须分离，切忌追求杯死组织的 彻底清除导致术中或术后大出血，一且发生出血，必须彻底止血，结扎主要血管。 如为肠系膜根部血管受累，只有保护防止其破裂。2 .选择引流管质地应柔软，以避免长期应用形成肠疹。有严重腹膜炎时腹腔 应灌洗l3d。腹膜后间隙坏死，感染严重时应做充分而有效地引流。第
12、二节胰腺假性囊肿内引流【适应证】1 .大的胰腺假性囊肿。发病时间在6周以上，2 .无囊肿内感染或囊肿内出血。【禁忌证】1 .囊肿形成的时间短，无完整的纤维性囊壁。2 .真性囊肿。3 .体积较小的囊肿或位于胰腺实质内的囊肿，一般均无须行内引流术，除非 出现压迫症状。【操作方法及程序】1 .假性囊肿胃吻合术假性囊肿位置较高，与胃后壁粘连紧密者适用。(1)左侧的上腹部直切口，以细针经胃前壁向囊肿部位穿刺，抽出囊液，以 确定囊肿与胃的关系。(2)在胃体部纵行切开胃前壁，胃壁切缘以细线做黏膜卜.缝扎止血。(3)吸尽胃内容物后，在胃后壁相应于囊肿的部位再用细针穿刺抽吸定位， 选择胃后壁的切口位置，在其两旁
13、缝以牵引线，切开黏膜层、黏膜下层以细线缝 扎止血，继而切开胃后壁进入囊腔、吸尽囊腔内液体，送淀粉酶测定，囊壁送病 理检查。(4)切线彻底止血后，以格制肠线连续缝合胃壁与囊肿壁，使囊腔与胃腔贯 通。其吻合约4cm。不用放置引流，放好胃肠减压管。关闭胃前壁切口，腹腔 内也不放置引流。2 .假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术 为最常用方法。(1)一般采用上腹部横切口。对胰腺的探查以及在左侧或右侧施行手术均较 方便。(2)腹腔内探查确定囊肿最突出的位置。选择其最低位做吻合。一般选在横 结肠以上胃结肠韧带或囊肿向横结肠系膜突出处的无血管区。注意勿试图将囊肿 壁与邻近脏器分离，否则会导致横结肠穿破。因为
14、囊肿本身并无真正的壁。(3)低位切开囊肿，;长约5 emo在切缘上取一块囊壁送冷冻切片病理检查。 取弯液送细菌培养和淀粉酶测定。吸净囊液。注意检查囊腔有无肿瘤样突起&对 有可疑之处，取组织送病理检查。游离一段Roux-y空肠裸，长40s50cm,断端缝合关闭，在肠裨的对肠系 膜缘切开，=与囊肿行双层侧壁吻合。在吻合口周围放置腹腔内引流。另做戳口 引出腹壁。【注意事项】1 .持续胃肠减压至胃肠功能恢复。2 .胃囊肿吻合术后最常见的并发症是胃后壁切开处出血，观察抽出液的性 质，有无出血。可用纤维胃镜检查，以确定出血的部位并采取适当的止血措施&第三节胰十二指肠切除术【适应证】1 .壶腹部癌。2 .胆
15、总管下端癌。3 .胰头癌。4 .十二指肠癌。5 .胰头部胰岛细胞癌和囊腺癌。6 .胰和十二指肠部良性肿瘤。7 .严重十二指肠和胰头部毁损伤。8 .胰头部肿块，虽然活检冷冻切片未发现癌，但临床上难以除外癌，尤其是 CA19-9升高者9 .胰头部肿块型胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症（胆总管下端梗阻,十二指 肠梗阻者）。10 .邻近脏器癌肿（胆囊癌、胃窦部癌、横结肠癌）侵犯胰头部和周围淋巴结。 【禁忌证】.高龄、全身状况差、并存重要脏器功能障碍，估计难以耐受重大手术者。1 .该手术具有高风险性，有较高的并发症发生率和手术死亡率，不宜用于 非治愈性手术，特别是胰头癌。【操作方法及程序】1 .切口根裾术
16、者经验可选用右腹直肌切口，右侧旁正中切口，右肋缘下 切口。2 .解剖性探查胰十二指肠切除术多用于治疗胰十二指肠区恶性肿瘤。开腹后 首先确认有无腹水和腹膜转移。触摸顺序应由远及近，依次触摸盆腔、肝脏及腹 主动脉旁有无转移。左手中、示指伸入Winslow孔内，拇指置于胆总管、十二指 肠前壁以及胰头部，触摸胆总管下端.Vater壶腹部及胰头部有无肿块。肿块 大小、硬度、活动度。（1）显露十二指肠和胰头部，切开膈结肠和肝结肠韧带，剪断横结肠系膜与 胰头间疏松组织，将结肠肝曲压向下方.显露十二指肠降部及胰头部前面。（2）剪开十二指豚降部外侧后腹膜（Kocher切口）及胰腺后疏松组织向左侧掀 起十二指肠和
17、胰头部，触摸判断肿物位置、来源、大小、硬度、活动性。若考虑 为胰头癌、胆总管下端癌时，在决定施行胰头十二指肠切除术前，应该得到病理 组织学或细胞学的证实。(3)探查下腔静脉和腹主动脉将后腹膜切开延至十二指肠水平部，使十二指 肠和胰头部从腹膜后充分地游离。探查肿物与下腔静脉、腹主动脉之间有无癌浸 润和腹主动脉旁淋巴结有无转移。若有上述情况之一，应及时中止探杳，改为姑 息性手术。(4)显露肠系膜上静脉和门静脉分离横结肠系膜前叶与胰颈部下缘连接处的 后腹膜，分离出肠系膜上静脉，并沿其前壁向门静脉方向分离。另外从门静脉前 壁与胰腺后面向脑系膜上静脉方向分离。分离后两手示指或两把钝头止血钳能无 阻力相遇
18、，即证明肿瘤与门静脉肠系膜上静脉间无实质性粘连，对胰头癌尤为 重要。距此判定可以行胰十二指肠切除术。探查发现门静脉壁局部受侵犯，虽然并非是胰十二指肠切除术的禁忌证，但 需要有切除门静脉和血管重建的技术与设备，否则宜行姑息性手术。3.脏器切除(1)切除胆囊、切断胆总管(或肝总管)为预防术后胆道上行感染，胰十二指肠 切除术应常规切除胆囊。胰头癌应在肝总管切断胆道，壶腹部癌或良性病变可 于胆总管上段切断胆道。切断胃远端：胃远端切除范围占胃的50 %60 %,近端胃小弯侧部分 缝合封闭。结扎胃黏膜下血管，胃大弯侧留做Hofmeister式胃空肠吻合术。(3)沿胃远端向右分离：切断胃右动脉，分离出肝固有
19、动脉，肝总动脉，胃 十二指肠动脉汇合部，向远端游离胃十二指肠动脉至分叉部。结扎及缝合结扎 胃卜二指肠动脉，距离肝总动脉0.5cm切断胃十二指肠动脉。(4)切断胰腺：胰腺切断的位置取决于病变的性质与范围，良性病变与壶腹 部癌于胰颈部切断胰腺，胰头癌应距离病灶3 cm切断胰腺，为防止癌残留于 尾侧断端，取材行冷冻病理组织学检杳。切断胰腺时，应该边切断胰腺，边注意 寻找胰管。发现主胰管后，向头侧游离5mm,胰管内插入粗细适宜的硅橡胶管， 将胰管断端结扎固定于导管上。缝合胰腺断端：头侧断端缝合止血。尾侧断端止血后，间断缝合胰腺前 后缘，使其断端完全被胰腺被膜覆盖，向尾侧游离胰腺23cm以备胰肠吻合。(
20、6)切断空肠上端：提起横结肠于系膜根部左侧确认Treitz韧带，在其下方10 -15 cm切断空肠。缝合封闭近端，远端以肠钳钳夹，以备与胰腺做端端套入 式吻合。(7)游离近端空肠：结扎、切断空肠动脉第一支及第二支，游离近端空肠系 膜，切开Treitz韧带，并延续至十二指肠升部与水平部。将近位端空肠、十二 指肠升部与水平部，于肠系膜上血管后方拉向右上方。(8)切断或切除胰腺钩突，结扎、切断胰腺钩突部汇人肠系膜上静脉的多支 小静脉，将肠系膜上静脉拉向左侧，充分显露胰腺钩突，以左手示指插入钩突后 面，拇指置于其前方，以止血钳分束钳央后切断，缝合结扎止血。至此，完成脏 器切除。胰头癌行胰十二指肠切除时
21、，为防止癌残留，应将胰腺钩突从肠系膜上 静脉上完全剥离下来。在其下缘双重结扎后切断胰十二指肠下动脉。4 .淋巴结清扫恶性病变应清扫第一站及第二站淋巴结。5 .消化道重建消化道重建的原则应符合生理功能，防止吻合口渗漏和不易 发生上行感染。比较认同的消化道重建吻合顺序应是胰-胆-胃空肠吻合。(1)常用的胰肠吻合方法有两种。胰肠套入吻合：可采用对端套入或端侧 套入吻合，临床上多采用胰肠对端套入吻合。将空肠远侧断端经横结肠系膜裂 孔提至胰腺断端附近，距空肠与胰腺断端2s3cm行空肠浆肌层与胰腺被膜间断 缝合。空肠后壁全层与胰腺断端后缘间断缝合。空肠前壁与胰腺断端前缘间断内 翻缝合。距离全层缝合2 cm
22、处行空肠浆肌层与胰腺被膜间断缝合，将胰腺断端 套入空肠内，结扎缝合线。胰管空肠吻合：本法适合于胰管明显扩张者。多采 用端侧吻合方法。将胰腺后壁固定于空肠襟，在空肠系膜对缘与胰腺断端相应 的浆肌层切弁，连续缝合胰腺断端后缘与空肠壁浆肌层切缘。于胰管断端相对应 处，行肠黏膜小切口，以5-0 prolene缝线间断缝合胰管断端与空肠黏膜。以相 同方法缝合胰腺前缘与空肠浆肌层切缘。胰管内置导管可剪短留在空肠内或经空 肠壁穿出做体外引流。(2)胆肠吻合：在距离空肠吻合口下方约10 cm行胆管空肠端侧间断缝合。 经胆管放T管，短臂经吻合口放至空肠内，长臂于腹壁另戳口引出体外。(3)胃肠吻合：将Roux-y
23、空肠楼从横结肠前上提，距离胆肠吻合口下40cm处做结肠前Hofmeister式胃空肠吻合术。6 .封闭系膜裂孔间断缝合封闭切开的Treitz韧带及横结肠系膜裂孔。7 .放置引流、关闭腹腔以温生理盐水冲洗腹腔，拭净冲洗液，于胆肠与胰 肠吻合后方放置腹腔引流管。分别于腹壁戳口将胰管、胆肠及腹腔引流管引出体 外。逐层缝合腹部创口。【注意事项】1 .本手术操作复杂、创伤大、吻合口多，术前需要充分准备。阻塞性黄疸者 应积极改善肝功能，纠正凝血机制、贫血、低蛋白血症等。2 .本手术为重大手术，术后患者均应该在重症监护室严密观察。3 .手术创伤大，组织剥离面广泛，引流量多，注意水与电解质平衡，避免发 生血容
24、量不足及电解质紊乱。4 .应用抑制胃酸分泌药物至术后2周。5 .酌情应用抑制胰腺分泌的药物。6 .术后持续胃肠减压5s7d, 1周后进流食。7 .体质衰弱，营养不良者，应采用胃肠外营养1014d。8 .术后持续应用抗生索1周。对已经发生并发症者，酌情使用抗生素。9 .注意腹腔引流量及性质，及时发现腹腔出血、胆漏及胰漏。第四节胰体尾切除术【适应证】1 .无远处转移的胰体癌或胰体尾部癌；2 .不能行单纯摘除的胰体尾部良性肿瘤和囊肿；3 .胰体尾部断裂伤；4 .便于切除的胰体尾部胰瘦；5 .胃癌侵犯胰腺或胰腺后淋巴结，需行淋巴廓清者；6 .胰体尾部胰管结石；7 .已证明胰头侧胰管狭窄或堵塞的体尾部慢
25、性胰腺炎。【禁忌证】1 .胰体尾部恶性肿瘤有远处转移者；2 .患有严重心、肺、肝、肾疾病以及其他全身性疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .体位仰卧位，腰背部置一软垫、2 .切口良性病变行胰体尾切除时，多用左旁正中切口，胰腺癌切除时宜采 用上腹部沿两肋缘下的弧形切口，必要时附加自剑下至正中的切口。3 .探杳若为良性病变，对腹腔脏器行一般性检杳后便可直接探查胰腺，确 定病变的位置、大小及与周围脏器的关系。若为恶性肿瘤，则先检查有无腹水、 腹腔内种植及肝转移，再继续探查肝十二指肠韧带、腹腔动脉周围、腹主动脉旁、 小肠系膜及横结肠系膜根部有无转移，然后切开胃结肠韧带，用拉钩将胃体向上 牵开，用
26、手将横结肠向下方牵引，显露出胰体尾及上、下缘，检查胰腺病变的 性质和范围以决定切除的方法及切除范围，必要时行胰腺活检。胰腺活检时，胰 腺组织的采取可采取吸取法和切取法，前者是用细针做病灶的穿刺抽吸行细胞学 检查,后者则在可疑病灶处切取小块组织行切片检查，切取时应注意以下三点： 切取深度要足够；要避开主胰管；若一次病理结果与临床诊断不符时，可 反复多次、分部位采取。4 .游离陵腺由于脾动、静脉从胰体尾部实质内穿过，与胰腺之间有很多细 小的血管相连，分离时较困难，稍有不慎可致脾动、静脉损伤，发生出血或脾静 脉栓塞。所以，多数情况下将脾脏一并切除，切除胰体尾的方法有两种：一种是 自左至右游离，即先游离脾脏后游离胰体尾，另种则自右至左游离，即先切断 胰颈，后游离胰体尾及脾脏，以前者应用较多。两种方法的选择原则，一般认为 病灶位置偏向胰尾者，宜采用自右至左法，病灶位置偏向胰体者，宜采用自左至 右6有时为了安全，采用左、右方向结合的方法，尤其对于胰腺癌已侵犯腹腔 干或肠系膜上动脉者，左右结合为宜。(1)自左向右切除法：游离脾脏。依次切断胃结肠韧带、胃脾韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾 膈韧带，仅剩脾蒂与胰腺相连。 游离胰体尾，提起脾脏并翻向右侧，分开胰腺尾部与肾脏脂肪囊间的 疏松组织，继续将胰腺向右侧游离，钳夹、切断胰腺上缘腹膜，直至脾动脉起始