《肝胆外科脾脏手术临床技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝胆外科脾脏手术临床技术操作规范2023版.docx（17页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、肝胆外科脾脏手术临床技术操作规范第一节脾切除术.第二节脾破裂缝合修补术.第三节脾破裂黏合止血术.第四节部分脾切除术.第五节 自体脾组织大网膜内移植术.第六节带血管的自体脾脏移植术.第七节脾动脉结扎术.第八节脾动脉栓塞术.【注意事项】1 .如发现有空腔脏器损伤，要放弃部分脾切除术，改为全脾切除术。术 中如患者状况较差，应迅速切除脾脏，尽快终止手术。2 .部分脾切除术中，如发现残留脾脏有不太大的裂口，可同时行缝合修补术。3 .如具备部分脾切除的手术适应证，可根据情况行小部分脾切除术（脾上、下 极切除术）、半脾切除术、大部分脾切除术。切除部分不宜超过脾脏的2/3 , 保留1/3可有效维护脾脏功能。4
2、 .脾断面的血管处理后，断面一般出血较少，断面应常规“U”形交锁缝合， 以策安全。缝合时以肝针不吸收的7号丝线为好，打结时要松紧适度，过紧可切 割撕裂，过松不起作用会导致出血，缝合后针眼出血，温盐水纱布压迫片刻后多 能即止。5 .分离的脾床要缝合，保留脾脏周边韧带组织要与胃或后腹膜固定数针，防 止脾扭转的发生，部分脾切除的切线，要注意多保留脾门的组织。6 .对保留脾块活力如有怀疑,可在术中经莫菲管滴注0 .5 - l.Omg稀释的肾上 腺素溶液，几分钟后，如见脾块收缩，表面呈现皱褶，说明血供充分。但此法可 能引起一过性心率增加，使血压上升。因此，心血管状况不稳定患者禁用。7 .引流管要质地柔软
3、，引流端不要直接接触脾断面，以防损伤致再出血。第五节自体脾组织大网膜内移植术【适应证】1 .严重的脾破裂者。2 .多处深面大的脾破裂，无法进行脾缝合、修补或部分脾切除者。3 .脾门撕裂，脾蒂血管断离，发生紧急大出血者。4 .脾蒂血管损伤合并脾上部损伤者。5 .外伤性迟发型脾破裂，但部分脾组织尚有活力者。6 .闭合性腹部外伤，无空腔脏器破裂者。【禁忌证】合并空腔脏器损伤所致的腹腔污染者。【操作方法及程序】1 .术前准备同“脾破裂缝合修补术”此外，需准备平衡液1000ml,内加1.25 万U肝素，庆大霉素12万U,青霉素160万U,放置冰箱内保存备用。2 .手术步骤麻醉、体位、切口、探查、游离脾脏
4、参见“脾破裂缝合修补术”。制作脾组织片，脾脏放置在盛有4 1溶液的盆中，剪除脾门区脾组织。将 脾门区裸面朝下，放尽脾内的血液，以冷平衡液冲洗脾脏，用解剖剪刀钝性加锐 性方法，剥去约1/3脾脏被膜。将此1/3的脾切成约2.0cm X2.0cm X0. 4cm 的脾组织片十余块或数十块，置入4摄氏度溶液中漂洗。移植：将大网膜展平，术者与助手各持一把镜子，将大网膜前叶提起， 剪一个小孔，将脾组织片自小孔放入其中，缝闭小孔。将脾组织片铺平放入血运 丰富又不是脾片成堆的位置，各脾片均缝合固定12针，一般可不放置引流。【注意事项】1 .脾组织片移植的量目前多数学者认为移植脾脏的1 / 3即足以代偿脾脏 的
5、功能，移植太多，涉及到移植床容量有限的问题，易导致成团、腹腔粘连等, 移植太少，脾脏功能难以得到保障。2 .脾块大小要适宜移植的脾块不宜太大，更不宜太厚，因为脾组织移植是 非吻合血管的组织移植，在一定时间内依靠移植物与移植床的血管自家吻合建立 血运的，因此当移植物太大时，变性、坏死、再生过程必然加重，甚至导致移植 物中心缺血性杯死、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等。3 .移植部位以大网膜两层间为首选，大网膜两层间，不但范围大、血运丰 富、易于早期建立血运和移植物成活；而且移植物的静脉血流仍回流到门静脉, 脾静脉血回流到门静脉可使脾功得到保障。4 .去掉脾被膜多数学者认为去掉脾被膜利于移植物与移植床间的
6、血运建立。 此外，脾脏尚有内分泌功能，去掉脾被膜，利于激素物质进入血液循环。第六节带血管的自体脾脏移植术【适应证】1 .局限性严重的脾撕裂(脾实质或脾动、静脉主要分支离断)，发生曲猛大出 血，在原位不允许或无法修补或做部分脾切除，而必须迅速切除全脾，切除后发 现脾的一极有严重的破裂，而其他大部分或半脾完好者，即可用做脾移植。2 .严重游走脾，各韧带松弛过度，有发生脾蒂扭转的可能性，如行各韧带紧 缩手术，又恐发生脾血管扭曲而影响脾脏的供血或静脉血回流。【禁忌证】1 .合并空腔脏器损伤所致的腹腔污染。2 .粉碎性脾破裂，脾门处外伤或伤及脾门主要血管。【操作方法及程序】1 .术前准备(1)对生命的主
7、要器官进行全面检查，确系无手术禁忌证。(2)备足同型新鲜血。备用无菌等渗盐水冰块。备用移植器官灌洗液，可采用Hartmann液、Collins液及WM0-1号液，其 中，以WM0-1号液更适合于脾脏的灌洗、保存。2 .麻醉及体位全麻或连续释膜外麻醉，平仰卧位。3 .手术要点切口 ：有两种可供选择：脾切除与脾移植分别另行切口，脾切除根据需要可选择左侧肋弓下切口或 左侧经腹直肌切口。脾移植选择右侧骼窝部斜行切口、手术创伤小，显露满意, 脾脏移植到相对较空虚的右骼窝，是选择该切口的优点，最为常用。但是，做两 个切口也有不方便之弊。左侧经腹直肌切口，上至肋弓，下至同侧耻骨结节上3cm处向左侧延长切 口
8、，长约5cm,使切口成L形。优点是切脾与脾移植为同一切口，方便省时，不 足是切口较长损伤较大。(2)脾切除：大致同一般脾切除术。但有如下几点不同：游离脾脏时，要 注意保护脾脏，勿损伤脾蒂有关血管，避免对外伤脾实质造成新的裂口。游 离脾蒂时，必须将脾蒂血管周围的无关组织予以分离切除，并将脾动脉一一游离 清楚，以利脾脏的灌洗及移植时进行血管吻合。如果患者全身情况不允许，可 尽量远离脾门切除脾脏，置于4摄氏度的Hartmann溶液中解剖脾动脉。（3）灌洗脾脏：将连接输液瓶的细硅胶管或钝头9号针头插入脾动脉，在 约9 .8 k Pa的压力下进行低温（14摄氏度）灌洗，至脾静脉流出液清亮。灌 洗完毕，切
9、除脾的撕裂部分，缝合创面，保留的半脾或部分脾用作移植。（4）游离骼血管：以右下腹斜行切口为例，切口上至骼骨上方3cm开始，向 下斜达耻骨结节上方。逐层切开腹外斜肌腱膜与肌纤维和腹内肌，注意勿切人腹 腔，如切开立即缝合，手法轻柔，防止撕破。将腹膜向上、向左推开，随之将 右半结肠推向内侧，进入腹膜腔后间隙，达到下腔静脉，暴露骼总血管，分别游 离骼内动脉和骼总静脉。游离过程中，要注意结扎所有淋巴管，以免术后发生淋 巴渗漏，或形成淋巴囊肿，同时还要注意选择质量好的血管段。供脾置入：供脾经灌洗和血管修剪以后，放入预制的双层纱布袋中，脾 蒂血管从纱布袋的剪洞处露出，便于吻合。两层纱布间放入适量冰屑，用血管
10、钳 夹提纱布袋的口。脾上极仍然向上,进行翻转使脾门向左，脾静脉在脾动脉前面。 然后将供脾置入骼窝最合适的位置，一般不必固定。（6）血管吻合：常规先吻合静脉，再吻合动脉，这样可使部位较深的静脉吻 合的操作较易进行。静脉的吻合方法：脾静脉与骼总或骼外静脉行端侧吻合。从骼总（外）静 脉前壁偏外侧处，以萨氏钳（Satinsky）钳夹部分静脉壁。参照脾静脉切端直径 的大小切除骼总（外）静脉上一片稍大的椭圆形静脉壁。用3 - 0尼龙线，在吻 合口两端各缝一针，以两定点连续缝合法分别缝合后壁及前壁。动脉吻合方法：脾动脉与信内动脉行端端吻合。先用无损伤钳阻断骼内 动脉近心端，结扎缝扎骼内动脉远心端。根据脾动脉
11、与骼内动脉口径决定衡内 动脉离断的角度，并予以切断，或将脾动脉断端剪成斜面，使二者口径尽量一致。 用5-0尼龙线，在吻合口两角缝一针，作为两定点。先缝合内侧半，然后交换固 定线，使血管沿轴转180。，再缝合外侧半。恢复血流：血管吻合完毕后，先开放阻断静脉的钳子，后除丢夹在骸内动 脉上的钳子，移植的脾脏色泽迅速转为红润，并重新出现饱满状态。【注意事项】除注意抗凝治疗及床边B超监视外，同其他保脾手术。其中，血管吻合要注意如下几点:1 .用萨氏钳阻断骼总静脉时，所放钳子的位置要适当，即达到吻合处血流完 全阻断，又不影响下肢静脉血的回流。2 .通过动脉端的修剪，尽量使动脉吻合处两动脉端口径一致。3 .
12、吻合时缝针的间距要适当，以免吻合口漏血，在吻合动脉时必须将内、中、 外膜全层一并缝合。4 .骼静脉内有许多瓣膜，在吻合脾静脉时应避开静脉瓣，防止因静脉瓣而阻 塞吻合口。5 .血管吻合完毕以前，要用肝素溶液认真冲洗，以防气栓发生，特别是动脉 的吻合尤为重要。6 .血管开放后明显漏血，可加强缝合，并注意勿缝合对侧壁，小的漏血可用 热盐水纱布热敷片刻即止。7 .如发生动脉痉挛，可用细针穿刺，注入普鲁卡因获得缓解。8 .必要时，可固定脾脏数针，以防脾扭转。第七节脾动脉结扎术【适应证】1 .脾门裂伤，出血量大，采用其他手术方法不易达到止血目的。2 .多处脾裂伤，修补困难，脾动脉结扎有可能保留部分脾脏。3
13、 .脾包膜下血肿，有破裂或延期破裂的可能。4 .其他。脾外伤后，采用其他方法不能有效控制出血，可先结扎脾动脉主干 或分支控制出血。【禁忌证】1 .多处脾破裂，脾动脉结扎后，脾组织有缺血坏死的可能，或脾周侧支韧带 已被断离（结扎、撕裂）。2 .身体其他部位并存严重损伤，如胃肠道穿孔、胰肾破裂、病情不稳，老年 人合并心血管疾患或糖屉病。【操作方法及程序】1 .探查 取上腹部探查切口，将脾脏游离并置切口外，详细探查脾脏的损伤 程度，为使术野显露充分，术野清晰，可先用肠钳暂时夹住脾血管，有时需要切 断恻腹膜的侧支血管，分次缝扎和切断脾膈、脾结肠韧带，方能将脾脏托出于腹 腔外，检查有无其他腹腔脏器损伤后
14、，再决定是否结扎脾动脉。2 .结扎脾动脉脾外伤出血主要来自脾动脉，可借手指触摸其在脾蒂的搏动 处，或在胰尾部上缘定位，然后切开血管鞘，游离脾动脉，结扎其主干，一般都 可迅速控制出血。若脾外伤局限于脾脏的上半部或下半部时，则可仅结扎其上 或下终末支血管。不论结扎脾动脉主干或其终末支，结扎前都要以手、束带或无 损伤钳将其做暂时阻断，证实其可能完全止血，而脾又无缺血表现（色泽暗红甚 至紫黑），则可用粗丝线做永久性结扎；也可用吸收性肠线，在一定时间后裂伤 已愈合时再通。施行脾动脉结扎时务必保留胃短动脉和胃网膜左动脉，可通过 测试其搏动情况确定，以保证脾有足够的血供。3 .止血以抗生素温盐水冲洗腹腔，再
15、次检查有无继续出血和失活脾组织、 少量渗血可用湿纱布压迫或用吸收性明胶海绵敷贴，失活的脾组织要清除，缝合 较大裂口，无法缝合的创面用大网膜覆盖或包裹脾脏，并置放软质胶管引流，逐 层缝合切口。第八节脾动脉栓塞术【适应证】1 .各种原因所致的门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血。2 .各种原因所致的脾肿大并发脾功能亢进。【禁忌证】1 .肝硬化顽固性腹水伴原发性腹膜炎的病例。2 .肝硬化病人肝功能极差者，如严重黄疽、血浆白蛋白水平极度低下及凝血 酶原时间明显延长。3 .对碘造影剂过敏者。【操作方法及程序】1 .置管和选择性腹腔动脉造影 从股动脉穿刺置入导管，在X线透视下, 将导送至腹腔动脉，然后以
16、6ml/s的速度注入造影剂，同时快速连续摄片做腹 腔动脉造影，作为选择栓塞材料和判断栓塞范围的依据，同时观察肝脏及胃左、 胃十二指肠动脉的走向分布。2 .超选择性脾动脉插管 根据腹腔动脉造影片，明确脾动脉走向和分支后, 借助X线透视将导管选择性插入脾动脉。根据栓塞范围决定导管置入脾动脉的 深度。3 .栓塞（1）栓塞材料：包括吸收性明胶海绵、硅橡胶、不锈钢圈、组织粘合剂IBC、 无水乙醇、自凝血块等。其中最常用的为吸收性明胶海绵，通常在使用前把它 剪成lmm3大小的微粒，泡在含有抗生素的生理盐水之中。栓塞途径：将栓塞材料用注射器经导管注入脾动脉阻断脾动脉血流，当 栓塞达到需要的程度即停止注入栓塞
17、剂，根据脾动脉栓塞的部位和栓塞范围的大 小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾动脉主干栓塞及部分脾栓塞3种。全脾栓塞。采用较小体积的栓塞材料将脾动脉所有分支栓塞称为全脾栓 塞.除偶用于脾脏恶性肿瘤外，基本上被放弃。脾动脉主干栓塞。用带有可分离囊的导管或大体积的栓塞材料（如不锈钢 圈）栓塞脾动脉主干可减少脾脏血流，由于该法可迅速出现侧支循环，脾脏常不 发生梗死，并发症少。部分脾栓塞。用小体积的栓塞材料，经导管注入到脾动脉，随血循环流 至脾动脉远端小分支，阻塞部分脾实质血流，常为20%70%,同时保留部分正 常脾组织，由于该法可达到栓塞的目的，术后并发症少，又可重复进行栓塞，是 治疗脾功能亢进最好的栓塞方法。
18、【注意事项】1 .术中并发症主要是穿刺部位血肿，常因穿刺技术不佳和（或）拔管后止血 不彻底所致。2 .术后并发症左上腹疼痛和发热：为脾梗死所致，一般持续2s3d,应用止痛药可有效 控制。发热可高达39摄氏度以上，呈弛张热型，一般要持续3周左右，使用口引 噪美辛（消炎痛）肛栓可控制体温。脾破裂：脾栓塞后如出现脓肿，可出现脾破裂，但较为罕见，如发生应 立即手术治疗。(3)脾脓肿：导管和栓塞材料可能带人细菌，门静脉血因脾循环阻断可反流 入脾，门静脉循环中的细菌也可进入脾脏，加之正常脾血流阻断清除细菌功能下 降，可能导致脾脓肿的发生。如出现脾脓肿，应尽早进行外科手术治疗。呼吸系统并发症：最常见为胸膜渗
19、出和肺部感染，前者常因胸膜反应所 致，后者常与栓塞后疼痛限制呼吸运动和支气管引流不畅有关，经抗生素治疗可 恢复。脾外栓塞，导管插入脾动脉不够深或注射材料太快，致栓塞物质反流可 引起脾外组织栓塞，全脾栓塞更易发生，大多数发生于胃肠道，因侧支循环建立 不会造成严重后果。(6)门-脾静脉血栓形成：栓塞后，门-脾静脉血流变缓及术后血小板骤升可能 引起门。脾静脉血栓形成，血栓形成加剧原有的门静脉高压，引起大出血。部分 脾栓塞常可避免这一情况的发生。第一节脾切除术【适应证】1 .脾本身疾病(1)脾损伤：粉碎性脾破裂；脾门处外伤或伤及脾门主要血管；合并 其他重要组织、脏器损伤；其他方式不能有效止血或因手术暴
20、力如牵拉、挤压 等所致的医源性脾损伤，若保留脾脏困难，亦应切除脾脏。脾感染性疾病：如脾脓肿、脾结核等。脾肿瘤：脾脏良性肿瘤与恶性肿瘤临床鉴别困难，通常采用全脾切除 术，治疗效果良好。脾脏原发性恶性肿瘤治疗首选脾切除+放疗或化疗，疗 效取决于病期、有无转移和肿瘤的生物学特性。出现脾脏转移瘤时通常原发病 已届晚期，手术治疗已失去时机和意义。若仅为孤立性脾转移，可行脾切除术, 效果满意。若合并脾功能亢进或自发性脾破裂，亦需行脾切除术。游走性脾扭转：游走脾如产生压迫症状或并发脾蒂扭转时，应切除脾脏。2 .原发性脾功能亢进(1)先天性全血性贫血；(2)原发性血小板减少性紫瘢症；原发性中性粒细胞减少症；原
21、发性全血细胞减少症等这类病症应经内科积极综合治疗，慎重掌握脾 切除的选择与时机，5岁以下儿童应避免行脾切除术。3 .充血性脾肿大多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾功能亢进。日本血 吸虫病所致脾肿大经镀剂治疗后，可进行脾切除；肝炎后或门脉性肝硬化所致的 门静脉高压症，若伴有较严重的脾功能亢进，在肝功能较稳定时可行脾切除术。 合并明显食管下段或胃底静脉曲张，或有上消化道大出血病史者，应同时行断流 术或分流术。4 .感染性疾病如败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症等，可引起脾肿大 和脾功能亢进，当急性感染控制后，继发性脾亢可解除。除非发生自发性脾破裂、 脾脓肿等，无需行脾切除术。慢性感染如反复发生如疟
22、疾、黑热病等有明显的脾 功能亢进现象，可实行脾切除。5 .其他规范性手术的脾切除肿瘤根治性手术时附加的脾切除术，如胃癌、 食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲部癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。【禁忌证】1 .全身状况很差的患者，常需适当延饮手术准备时间，对于心、肺、肾功能 不全的患者，也应较好控制后才进行手术。2 .肝功能Child分级C级，明显黄疽、腹水或伴有肝性脑病，均属手术禁忌。【操作方法及程序】1 .术前准备一般患者的准备：脾切除无论作为急诊或择期手术，都需要有充分的术 前准备以保证手术安全和利于患者术后的恢复，急诊脾切除应在积极进行扩容 等抗休克治疗，处理其他危及患者生命的合并伤，如
23、张力性气胸、四肢骨折等的 同时，急诊剖腹探查；择期脾切除，术前准备应检查血红细胞、白细胞及血小板 计数，检测血红蛋白和出凝血时间，了解肝肾心肺功能，术前应根据病情至少备 血 800mLo(2)肝功能不良患者的术前准备：肝功能不良者，术前应进行保肝治疗，便 肝功能基本恢复，按Child分级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白50g/L 以上，白蛋白30g/ L以上，凝血酶原时间不超过正常50%,血胆红素不超过 14pmol/Lo术中应避免低温和酸中毒。血液病患者的术前准备：血液系统疾病，脾切除术前可针对不同的原因， 分别给予维生素K或输入必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗的患者，术 前Id和
24、手术当日应加倍用药，同时还可增加血管的应激性以减少出血.对溶血 性贫血患者有溶血危象时，一般先经内科治疗症状改善后，再予以手术。(4)免疫功能低下患者的术前准备：由于脾切除术后免疫功能低下，容易发 生感染性并发症，一般患者均应在手术前Id预防性应用抗生素；对免疫功能低 下患者可在手术前3d开始应用；对于有感染的患者,术前应做抗生素敏感试验， 如时间允许，应在感染控制后再行手术。2 .麻醉对于肝功能正常手术较简单的患者，一般情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、门脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全麻下进行。全麻时，对肝功能 较差的患者，应选用对肝脏影响较小的麻醉药。3 .手术操作(1)体位：依切口
25、而定，一般多采用平卧位，左腰部垫沙袋(或以手术含附件 垫起)；选用左侧胸腹联合切口时，则取45度的左侧卧位；采用横切口时，可采 用向后过伸位，以利显露。(2)切口：主要依脾脏的大小和病情而定，最常用左上腹直肌切口，对粘连 较多的巨脾，尤其后外侧的粘连，有时尚需在直切口的中部加做一向左开的横 切口成“下”形，也可采用左肋缘下斜切口、左上腹弧形切口等。探查：进入腹腔后，应仔细地探查腹内脏器，若为脾破裂大出血，进腹 后即应准确、迅速的控制止血，一边吸尽腹腔积血，一边向血块最多处探查，取 出血块，右手扪查脾脏，分开脾脏后方的腹膜，将脾脏向内侧翻转，然后以右 手捏住或以脾蒂钳夹住脾蒂及胰尾部，暂时阻断脾
26、动静脉血流，了解脾脏损伤程 度，确定手术方案。如脾蒂虽被控制，但腹腔内仍有出血，则可能合并有其他脏 器和血管损伤，应对腹腔行全面探查和处理。对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要环节, 包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系以及局部解剖上改变等。 如脾有无粘连、侧支循环的多少及脾动、静脉情况以及有无副脾等。对肝硬化的 患者，应注意肝脏大小、硬化程度、有无新生物等，并应检查门静脉系统有无 血栓形成，测定门静脉压力。对先天性溶血性贫血的患者，应检查胆囊及胆管 有无结石。(4)结扎脾动脉：决定行脾切除术后，首先结扎脾动脉，使脾脏变小变软， 减少手术困难。对于急诊脾切除
27、术，该操作不应视为常规。将胃牵向内侧，切开胃脾韧带、左侧胃结肠韧带，直接进入小网膜囊，充分 显露脾门、胰腺体尾部。沿胰腺上缘可扪及弯曲的脾动脉，小心切开覆盖在其 上的腹膜，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉，从其下缘绕过背面引过2根7 号丝线，在相距35 cm处分别轻柔结扎脾动脉。在分离解剖脾动脉时，应注 意脾静脉就在动脉的背面，不要损伤脾静脉。游离脾脏：结扎脾动脉后，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带，操 作应轻柔，以免在放置血管钳时损伤胃壁，尤其在结扎胃短动脉时。胃脾韧带中 最上方的静脉，如未能妥善结扎会造成严重出血，为丁避免由于胃扩张而发生术 后出血，沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组
28、织。脾下极游离以后， 再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带4如粘连不多，可 用手指做钝性分离，即可托出脾脏。如粘连紧、侧支循环多时，可沿脾的后外缘 自下而上的剪开后腹膜，在腹膜外进行分离，结扎止血，然后分离、结扎、切断 脾膈韧带及上极的脾胃韧带，使脾得以充分的游离，脾床用热盐水纱布填塞控制 渗血，活动性出血必须缝扎止血。(6)处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下在脾蒂后 方轻轻推开胰尾，注意勿损伤胰尾后血管，再将脾脏翻向左侧，用3把大号血管 钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧切断，移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线 结扎，再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管各分支的断
29、端分别结扎。(7)放置引流：取出脾床的纱布垫，冲洗术野，彻底止血，应特别注意胰尾、 胃大弯、脾床粗糙面有无出血。多数情况下脾窝常规放置引流，术后如无渗血或 引流物不多，应早期拔除引流。【注意事项】1 .对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口，便于腹腔探查时延长切口。一旦确 定行脾切除术，术者应尽量地用手将脾脏托出腹腔外，在直视下用脾蒂钳或血管 钳夹住脾蒂，按常法切除脾脏。不必先分离韧带和结扎脾动脉，以免耗时过多, 过多失血。2 .分离脾动脉时，应切开动脉的外鞘，将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面 进行分离，不要从上缘向下绕过，否则易损攻伴行的脾静脉及其分支。3 .脾蒂撕裂：一般发生在操作粗暴、牵拉过度
30、，或在急诊手术中急于求成, 强行托出脾脏时发生，常常造成脾静脉撕破出血。如不慎将脾静脉撕破，切勿慌 张，可先用手将破口处捏住，再用肠钳夹住脾蒂暂时止血，然后分离破裂的静 脉，进行彻底止血。4 .胃壁和胰腺的损伤：常发生在手术野显露不理想，盲目分离，尤其是在粘 连严重，分离时未能逐一结扎或结扎线脱落。此时术野出血较多，加之术者在显 露不良的情况下操作亦缺乏信心，匆忙地处理脾胃韧带上端或脾蒂部位，常导致 胃壁和胰尾损伤。因此，在处理上述两部位时，首先要术野显露良好，绝不能盲 目操作，务必要辨认清楚后下钳，以免损伤邻近组织。第二节脾破裂缝合修补术【适应证】1 .胃、结肠等手术操作中所致的脾撕裂伤，这
31、一类裂口往往小而浅。2 .外伤性脾破裂时，脾脏小而浅的裂口，深度一般不超过1.5cm,多有把握 缝合修神成功。3 .在进行部分脾切除时，残留脾脏的小裂口。4 .在进行同种异体脾移植切取器官时，供脾出现的小裂口。5 .脾被膜下血肿切开被膜后，脾实质浅而小的裂口。【禁忌证】1 .合并空腔脏器损伤所致的腹腔污染。2 .脾广泛破裂，伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶、段血管受损，无法缝 合修补者。3 .病理性脾肿大发生自发性脾破裂。【操作方法及程序】1 .术前准备常规太隐静脉或颈外静脉切开，后者一方面可以应急快速输液给血；另 一方面可以测中心静脉压，以供输液量及种类的选择。紧急做必要的化验检查，如血常规
32、、血型、出凝血时间、尿常规、X线胸 腹部透视等。(3)配血及快速输入同型血，输血前可先行补液。在输血输液同时置胃管、尿管。(5)给予止血药，如维生素K、酚磺乙胺(止血敏)或抗血纤溶芳酸等。2 .麻醉一般情况较好，血压平稳时，可首先采用硬膜外麻醉或全身麻醉。出血性休 克的患者，为尽可能减少休克对机体的影响，可用局部麻醉，或在手术前加肋间神经阻滞麻醉。3 .手术要点体位：麻醉后，取平仰位，左季肋下脾区垫软枕。(2)切口：左上腹部旁正中切口或经腹直肌切口，也可取左肋弓下Kocher切 o左上腹部直切口的t端可沿肋弓向剑突方向延长，或切口下端向外侧延长 成“L”形；或直切口中部向左侧加一横切口成“下”
33、形。(3)探查腹腔，判断伤情：吸尽腹腔积血，如果是闭合性损伤，未合并空腔 脏器损伤，则可收集腹腔内血液进行自体回输。然后，探查脾脏损伤的部位及程 度，同时注意其他器官有无损伤，如左肾、肝脏及消化器官等。控制出血：迅速将左手深人腹腔内，示指从上方伸向脾蒂的后方，捏住 脾蒂，控制出血，彻底取净凝血块。充分显露脾脏：切忌盲目地用手指钝性粗暴地游离脾脏，以导致脾脏 新的损伤、术者用右手将脾脏向前下向内搬起，同时用脾垫或大纱布垫起脾脏。精合脾脏：在直视下切去存在的失活组织，但不做清创术。以较粗 的非吸收性丝线及肝针缝合裂口，多用间断缝合，一起打结。打结前可塞人吸收 性明胶海绵或大网膜，以获得满意的止血效
34、果,对于较深大的裂口，为安全起见， 可先行水平褥式缝合，再行结节缝合。认真清拭腹腔：取出脾垫，脾放回原位，检查有无操作过程中新的撕裂， 最后用等渗盐水冲洗腹腔。(8)放置引流，缝合切口：脾周放置1-2枚引流管，关闭腹腔。【注意事项】1 .探查要全面仔细，以免遗漏。2 .在“抢救生命第一，保留脾脏第二”原则指导下，根据脾裂口的大小及深 度，严格遵循脾破裂缝合修补的适应证，力求安全。3 .如果缝合修补失败或造成新的撕裂，应果断改用部分或全脾切除术。4 .缝合修补要点：缝线要穿过裂口的基底部，勿留残腔以致脾内血肿或继发 感染；打结时松紧适度，这是手术成功的关键，过紧可致缝线切割酿成难治性出 血；过松
35、则不能充分止血。5 .术后严密观察病情，注意观察引流液的颜色及量，如色淡量少可在术后4872h拔除引流。第三节脾破裂黏合止血术【适应证】1 .脾包膜撕脱和轻度表浅裂伤。2 .广泛的单处撕裂伤。3 .单纯而未伤及大血管的裂缝伤。【禁忌证】同“脾破裂缝合修补术【操作方法及程序】1 .术前准备、麻醉、体位、切口、探查及脾脏的显露同“脾破裂缝合修补术”。2 .保持创面干燥。用胶或网片涂粘覆盖在创面上，较深裂口可将胶滴人隙缝 处，轻轻加压，使部分黏合胶溢满裂口缘，压迫5-10min后，徐徐放松，即可止 血。如仍有出血可重复使用。3 .如脾充盈后不再出血，则再观察5sl0nim以肯定止血效果。【注意事项】
36、1 .快速医用Z T胶常用于浅表创面，一般用量为lcm2用1滴胶，初步 效果比较满意。2 .吸收性明胶海绵适用于裂口小、浅的创口，填塞后压迫止血。3 .纤维蛋白粘合剂则用在深部裂隙。用于脾包膜下血肿时一，可将其包膜切 开，清除血块，将其喷涂于相对干燥的脾创面上。通常1ml可黏合6-8cm2创 面，有效率为82%92. 6%。第四节部分脾切除术【适应证】1 .脾上部或下部损伤无法缝合修补者。2 .局限在脾脏某一部分的良性囊肿。3 .局限性脾内血肿。4 .脾门处的某一叶、段血管损伤无法修补，脾脏已出现界线明显的部分脾脏 供血障碍，要切除这部分脾脏。5 .部分脾脏损伤，年龄在60岁以下且重要生命器官
37、功能基本完好，允许保 留性脾手术顺利进行。【禁忌证】1 .合并空腔脏器损伤所致的腹腔污染。2 .粉碎性脾破裂，脾门处外伤或伤及脾门主要血管，或合并其他重要组织、 脏器损伤，患者一般状态不佳，需尽快终止手术者。【操作方法及程序】1 .术前准备、麻醉、体位、切口、探查及脾脏的显露同“脾破裂缝合修补术”。2 .手术要点处理相应脾脏血管：脾胃韧带切开后，如脾蒂组织不多，能分辨清血管 走向及分布范围，可循此处理相应血管；否则，可紧靠近脾门处理相应区域血管。拟切线的判断：相应血管处理后，脾脏即显示血运障碍及血运良好的 明确界线，此处即相对的无血管平面。3 脾脏的离断：自相对的无血管平面，向血运良好的健侧退缩0.5cm,切开 脾被膜，用超声刀或刀柄切人脾实质，所遇血管，钳夹离断，用细丝线靠近健侧 结扎，直至切除部分脾脏，切除的脾脏放入VC肝素盐水中。残脾断面的处理：如有少许渗血，可以肝针交锁“U”形缝合方法处理断 面。断面的腹膜化：游离带血管蒂的大网膜覆盖断面，周边圆针细线缝合 固定数针，即可达到断面腹膜化的目的。也可采用脾被膜移植的方法处理脾断面, 即将切下来的脾放入肝素盐水中的脾脏被膜剥离下来，恰如脾断面大小将其覆盖 在脾断面上，周边用丝线固定。4 引流：清拭腹腔无出血和无其他损伤后，用温盐水认真清洗腹腔，脾周 放置两枚软质胶管引流，按低位捷径原则引出。