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1、胸外科肺部手术技术操作规范一、肺切除术二、纵隔淋巴结清扫术 三、肺尖部痛切除术 四、肺大疱切除术五、肺减容手术六、气管袖式切除术 七、肺包虫囊肿切除术一、肺切除术肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管 的处理。因为：肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著； 近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；肺 血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此， 要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一 般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形
2、或局部切除。在特殊情况下可做 扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一 并切除。总的原则要求：病变要彻底切除。要尽可能保留更多的健康肺组 织。这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。【适应证】1 .肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉瘦。2 .肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。3 .肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。4 .肺真菌病，如肺隐球菌病。5 .肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。分支，以防意外。细节如下。a.开胸后，向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉。若上叶后段与下 叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断
3、法将其分开。沿着肺动脉 向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背 段动脉的对侧。上叶后段动脉的远侧是1或2支舌叶动脉。将舌叶动脉和后段 动脉分别结扎、切断。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖 段和前段动脉，分别结扎和切断。b.向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖 和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织, 在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3 4个分 支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端、心包外部分甚短，为安全起见， 用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤
4、血管钳夹住，切断后断端予 以缝合。c.向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管，将支气管切断，移出左肺的上叶。 切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。左肺下叶切除术开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解 剖出左肺动脉。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉 稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在 舌叶动脉的下方，可找到基底段动脉2-3支，分别结扎、切断。注意保护舌叶 动脉。b.切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜， 解剖、游离和处理下肺静脉。C.最后解剖、游离和处理左肺下叶支气管，移出左肺下叶。（3）
5、肺段切除术：局限于一个肺段的病变，特别是良性病变，可行肺段切 除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺 点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，结果反不如肺叶切 除术。因此，年轻的胸外科医生应慎重选择。目前，常做的是下叶背段、左上叶舌段切除术。背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，故以右下叶背段切除为例叙 述。a.在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段 动脉，结扎、切断。b.将肺下叶拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露5肺静脉，其最 上一支为背段静脉，将其结扎、切断。c.在已切断的背段动脉的后下方，解剖出背段支气管，先以
6、直角钳夹住，请 麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加 压时间长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段 即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。证 明无误后，将背段支气管切断、缝合。d.提起下叶背段，钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背 段与基底段界面的辨认。用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移 出下叶背段。舌段切除术a.在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘，显露舌段动脉，分别游离、切断。b.在肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉，予以游离、切断。舌段支气管位于舌段动脉的后下方，将其游
7、离、钳夹，胀肺证明无误后切断、 缝合。牵拉舌段支气管的远端，辨认舌段与尖后、前段之间的界面，用切割缝合 器将两者分离，移出左肺上叶的舌段。(4)肺楔形及局部切除术：单肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制， 使得肺楔形切除术有代替肺段切除术的趋势。肺楔形切除木方法简单，不需要 解剖血管和支气管。肺局部切除主荽用于肺良性肿瘤或转移瘤的治疗。肺楔形切除术a.肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织。探查确定病变部位后, 在病变的两侧2cm处，从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳，两钳尖部 相遇。切除两钳之间的楔形肺组织，在两血管钳的近侧，贯穿全层肺组织做褥式 间断缝合。b.另一种方法是采用缝合
8、器行形或“V”形切除，形切除可保证病变的近侧 缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成，效果极好。肺局部切除术：用钳子牵引起病变，以其为中心剪断周围肺组织，予以切 除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光切除，肺断面一般不出血、不漏气。（5）支气管袖式肺叶切除术：支气管袖式切除术，亦称支气管成形术，是 将有病变的支气管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺组织。支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支 气管的肺叶一并切除，亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支 气管袖式肺叶切除术，但由于解剖上的原因，临床上最容易和最常做的是右上肺 袖式肺叶切除术。在为肺癌
9、病人行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺 动脉干，则可能要同时行血管成形术。也同样由于解剖上的原因，临床上最常 做的是左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数病人，特别是行右肺上、中叶及 右肺动脉双袖式切除者，为避免支气管及肺动脉吻合口的张力，可将右下肺静脉 切断，吻合到上肺静脉处，即所谓移位肺叶切除术。右肺上叶袖式切除术a.左侧卧位，右后外切口，切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平。b.按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开水平裂及上叶与下叶背段之 间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支 气管,用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离,使其远离右中间干支气管
10、， 在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶。c.肺癌患者支气管切缘的近端（主支气管）和远端（中间干支气管）均送病 理科行冷冻切片检查。若报告为阳性，则要扩大切除，近端可能到达隆崎，远端 可能要切除右中叶。若冷冻切片检查为阴性，则着手行右主支气管与中间干支 气管的端端吻合。d.用3-0无创可吸收缝线行间断缝合。先缝合显露较差的一侧，始于软骨 环和膜部交界处，腔外进针，由后向前行腔内缝合，缝至前壁时缝针从腔内出来， 从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距（34mm）比中间干端针距（2cm） 大一些，以克服两断端直径上的差异。吻合毕，恢复通气，向胸膜内灌注生理盐 水，加压呼吸，观
11、察有无漏气。若无漏气，吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋。左肺上叶支气管、血管成形术a.右侧卧位，左后外切口。切断左下肺韧带，向上游离至下肺静脉水平。b.分开斜裂，找出左上肺动脉各分支。将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各 动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。c.然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端, 向远心端肺动脉内注入肝素溶液(100mg/200ml) 2040ml后，阻断下肺静脉， 以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除，肺动脉干远端不用阻断。d.常规处理左上肺静脉后，着手行支气管成形术。解剖左主支气管及左上 肺远端的支气管(中间干支气管)，根据支气管受侵的范围，在适当部位分
12、别切 断左主支气管和中间干支气管。由于左中间干支气管很短，因此切断时一定注 意不要伤及下叶背段支气管。e.左上肺移出后送冷冻切片检查，若支气管的两切缘均无癌组织，则进行 左支气管吻合。在左侧，主动脉弓挡住了左主支气管，有时要切断2 s3对 肋间动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引，才能很好地显皤左主支气管及 顺利地进行支气管吻合，但极少数病人切断肋间动脉可引起脊髓缺血、瘫痪，要 警惕。f.最后行肺动脉端端吻合。二、纵隔淋巴结清扫术【适应证】1.1 s II期肺癌肺叶或一侧肺切除。2.部分III期肺癌。【禁忌证】1 .肺转移癌病灶切除。2 .晚期肺癌为减轻症状目的做姑息手术。【操作方法及程序】
13、1 .术前准备同肺叶或一侧肺切除术。2 .麻醉与体位(1)全身麻醉，双腔管气管插管。(2)健侧向下卧位。3 .手术步骤（1）右侧纵隔淋巴结清扫术：切开肺门处的纵隔胸膜，将膈神经用套带 牵开，向右肺门方向解剖，游离奇静脉并切断。在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁 骨下动脉，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧 壁，按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结、气管后淋巴结、气管旁淋巴结、气管 支气管淋巴结、气管前淋巴结。将肺牵向前方，显露心包后，清扫隆靖下淋巴结 和左俱11主支气管旁淋巴结，最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结，向上 游离，清扫食管旁淋巴结。（2）左侧纵隔淋巴结清扫术：
14、向前牵拉肺脏，清除下肺韧带淋巴结，然后 剪开肺门前后的纵隔胸膜，将食管和主动脉向后牵拉，显露气管分叉，从右主支 气管内侧开始清扫隆崎下淋巴结和右主支气管旁淋巴结。左上纵隔淋巴结清扫时，首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，显露左头臂静脉， 向下显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，清扫左上纵隔淋巴结和气管旁淋巴结。 切断动脉导管韧带和第3、4支肋间动静脉，游离并牵拉主动脉弓，清扫气管前 淋巴结和气管支气管淋巴结。然后继续显露主动脉弓，清扫主动脉周围淋巴结。【注意事项】1 .肺癌手术淋巴结清扫范围尚无统一标准。Graham认为右肺肺癌系统性 淋巴结清扫应当包括第24组和第7 10组淋巴结，左肺肺癌清扫第410 组
15、淋巴结；Watanabe等提出如果术中证实左肺肺癌有隆峭下淋巴结或气管、支 气管旁淋巴结转移时，主张正中切开胸骨行双侧上纵隔淋巴结清扫；Sugi提 出2.0cm周围型非小细胞肺癌手术不需要系统淋巴结清扫。2 .术中注意要点。（1）肺癌淋巴结转移范围与其大小并非一致，淋巴结清扫时应将淋巴结连 同周围脂肪组织一并清除。（2）淋巴结清扫后纵隔创面较大，为减少术后渗出，可用生物蛋白胶喷洒 创面。（3）右侧淋巴结清扫时注意不要伤及胸导管，左侧淋巴结清扫时注意保护喉返神经。三、肺尖部癌切除术肺尖部癌(apical lung cancer)通常特指位于胸廓上口处的原发性支气管肺 癌，过去称为肺上沟瘤或Pan
16、coast瘤(Pancoast tumor),属于周围型肺癌，约 占肺癌总数的5 %。其中鳞癌约占60 %,恶性程度较低，远处转移发生较晚; 其余为大细胞癌和腺癌，恶性程度较高，预后较鳞癌差；小细胞肺癌少见，胸 顶部的肿瘤生长蔓延至胸膜后，极易直接浸润邻近的胸廓上口结构，引起一系列 特殊的临床表现，即所谓“ Pancoast综合征”。既往认为肺尖部癌因广泛的局部 浸润而不易手术切除，近年来随着手术技术的改进和对肿瘤生物学特性认识的 提高，主张切除病变，辅以放、化疗的综合方法，疗效明显改善，5年生存率 可达34 %37 %。多数学者主张术前给予中等剂量(30 -45 Gy)放疗，尤其 是肿瘤外侵
17、范围较广泛的病例，有可能使病变范围缩小或更为局限，便于手术 切除，同时还可以减少术中癌细胞的播散。对未能根治性切除或胸内淋巴结转移而无法彻底清扫切除者给予术后放疗, 术后常规给予辅助化疗。【适应证】1 .肺尖部癌估计能够手术切除者。2 .经放疗后病变明显缩小或局限者。3 .术前病理确诊为小细胞肺癌但病变局限，接受新辅助化疗12个疗程后 可考虑手术治疗者。【禁忌证】L严重心肺功能不全或合并其他重要脏器严重疾病而不能耐受手术者。4 .臂丛神经、椎旁区(特别是椎间孔)、椎体或椎板广泛受侵者。5 .肿瘤严重外侵合并上腔静脉综合征者。【操作方法及程序】6 .术前准备(1)同一般肺癌术前准备。(2)怀疑有
18、锁骨下动脉受累可能切除血管者，备好血管修复材料及器械。7 .麻醉与体位 气管内插管，静脉复合麻醉。根据切口选择合适体位(侧 卧位或仰卧位)。8 .手术步踝肺尖部癌根治的基本手术径路为后外侧切口，便于暴露上肺结 构、椎旁及胸廓上口中后部，经颈前部颈胸联合切口，可以更好地暴露胸廓入口 处的结构，尤其在锁骨下血管受侵或累及臂从神经时，有利于肿瘤的根治性切除。 下面分别予以介绍。（1）后外侧径路：取健侧卧位，患侧上肢伸向前方并固定。消毒术野，取 延长的后外侧切口，后缘向上至肩胛冈水平以上，向下绕过肩胛下角止于腋前线。 分离、切断斜方肌和背阔肌，切断前锯肌在第2肋的附着点及菱形肌。牵开肩 胛骨，显露胸廓
19、上口，将后锯肌自第25肋附着点处切断，分离至一侧待 用。如第1、2肋必须切除，则应自第3肋上缘进胸；如第3肋骨受侵，进 胸切口应在第5肋上缘。将手伸入胸腔探查肿瘤，判断肿瘤范围、肺门和纵隔 淋巴结有无转移、胸壁和椎体受累程度等，判断能否行根治性切除术。将撑开器 置于肩胛骨下面与第3肋或第4肋之间，解剖、分离可分为术野前部、上部及后 部3个步骤进行。先行前部解剖，切断第3肋、第2肋及肋间血管、神经、肋间 肌，前界至少距肿瘤5cm。确认锁骨下静脉后，由第1肋骨中部向前解剖，用第 1肋骨剪或线锯切断第1肋。上部解剖，将第1肋牵向下方，暴露出前斜角肌 至第1肋斜角肌结节的附着点，其前方为锁骨下静脉，后
20、方为锁骨下动脉。 切断前斜角肌，向后解剖至臂丛，在第1肋结节和锁骨下动脉沟之间，将中 斜角肌自第1肋附着点处切断。后部解剖，手探入胸腔，第1肋自肋骨颈或与椎 体横突的附着处切断，将第1肋牵向下方显露臂丛下干后切断第2、3肋，继 续向下解剖，牵开舐棘肌，将横突平肋骨结节处切断或根据肿瘤侵犯情况确定横 突或椎体的切除范围。肿瘤累及锁骨下静脉或其属支者可一并切除，累及锁骨 下动脉可自外膜面分离或局部切除重建（端端吻合或置入人造血管）。肿瘤累及 椎体时多可借助肿瘤假性包膜分离切除，侵及骨质可小心凿除，切除受累椎体1 /4不影响脊柱的稳定性。若术前CT和脊髓造影显示椎体破坏至硬膜外腔（Kb 期），一般不
21、能切除。然后，确定肺切除范围，多数须行上肺叶切除，并清扫肺 门和纵隔淋巴结。常规放置上、下两根胸腔引流管。胸壁缺损一般将后锯肌与背 部肌肉缝合即可。1 2）颈前径路：取仰卧位，肩背部垫一软枕使头颈部后仰，头偏向健侧， 患侧上肢外展。消毒术野，其范围上至乳突，下至剑突平面，内侧至健侧锁骨中 线，外侧至腋中线。采用“ L”形颈部切口，先沿胸锁乳突肌前缘向下，在 锁骨下方转向水平至同侧胸三角肌沟。切开皮肤后用电刀逐层分离。切断胸锁乳 突肌胸骨端，将锁骨端及同侧胸大肌上部止点自锁骨剥离，掀开肌皮瓣，充分 显露颈部及颈胸连接部。切断肩胛舌骨肌下腹，切除斜角肌脂肪垫及其内的淋巴 结，离断胸骨甲状肌和胸骨舌
22、骨肌后术者用手沿气管食管沟探杳同侧上纵隔，确 认肿瘤可切除后再切除锁骨的近中1/2。先切断颈静脉，再依次切断至锁骨下 静脉的各分支，左侧须结扎胸导管。切断颈内静脉、颈外静脉和颈前静脉远端 有利于显露无名静脉的汇合处，缝扎颈内静脉可增加锁骨下静脉的显露。在第1 肋斜角肌结节处电刀切断前斜角肌，若肿瘤侵及该肌肉上部则在颈3至颈6椎 体横突附着点处切断。在处理前斜角肌前要注意隐神经的位置，以免造成不必要 的损伤，影响术后恢复，要尽量保护，分离锁骨下动脉。切断锁骨下动脉分支以 增加其活动度，椎动脉仅当其受侵犯或术前超声多普勒检测无明显颅外阻塞性 疾病时方可离断。肿瘤贴附于锁骨下动脉时，可在血管外膜下解
23、剖出；若血管壁 受侵，肿瘤切除后血管重建行切断端的端端吻合，也可采用聚四氟乙烯人造血 管间置。中斜角肌视肿瘤侵犯情况在其第1肋骨附着点或高位切断，尤其当肿 瘤侵及胸廓上口中部时还应切断颈2至颈7椎体横突后结节的附着点。颈7和 胸、神经根容易被确认并由外向内分离至其汇合成的臂丛下干。胸1神经根在 椎间孔侧面近肿瘤处切断，有时肿瘤累及臂丛平面较高，一般也无须切除胸：以 上平面的神经根即可达到臂丛神经松解的目的。注意避免损伤胸外神经和胸长神 经以免术后出现翼状肩肿。继续完成胸壁的切除，第1肋自肋骨和软骨连接处 切断，第2肋自肋弓中部切断，第3肋沿其上缘向肋脊角方向剥离，后部肋 骨自第1、2或第3椎体
24、横突处离断，进而整块切除肿瘤和肺上叶。置上、下胸 腔闭式引流管，颈部切口酌情置皮片或乳胶管引流，缝合胸锁乳突肌后分两层缝 合关闭颈部切口。【注意事项】2 .术中注意要点(1)认真研究术前检查资料，初步判定肿瘤累及范围，然后选择后外侧 切口或颈胸联合切口；进胸切口通常经第3或第4肋间，但务必计划将受侵 肋骨以下的1根正常肋骨也包括在整块切除胸壁之中。（2）在分离切断前、中斜角肌在第1肋上的附着点时，术者应注意保护 锁骨下动静脉和臂丛神经。在切断第1肋骨前端时要注意保护其深面的无名静脉。（3）当肋骨头或椎体与肿瘤致密粘连时应从横突处切断，可从拟定切除的 最下一节椎体横突开始切断横突，操作时应注意避
25、免伤及脊髓腔。若椎间孔处 出现不易控制的出血或脑脊液漏，可用肋间肌片缝盖止血及止漏，但不宜电凝， 也不宜用氧化再生纤维索或可吸收明胶海绵，因为可能引起血肿及脊髓受压等严 重后果。（4）如发现合并严重的椎体或椎间孔侵犯，应做偏后的后外侧切口。3 .主要并发症肺尖部癌切除术后除可能发生肺切除术后的常见并发症外， 还可出现下列比较特殊的并发症。（1）切除交感神经链和星状神经节后，患者出现继发性Homer综合征。（2）切断第8颈神经根和第1胸神经根后出现其分布范围的感觉异常。（3）损伤硬脊膜后如未及时处理，可出现脑脊液漏，并发感染则后果严重。四、肺大疱切除术肺大疱分类方法很多，有先天性、后天性之分，也
26、有胸膜下肺大疱和肺内肺 大疱之分。临床多分成以下3类：单纯性肺大疱，肺大疱下面为正常肺组 织；肺气肿基础上融合成的肺大庖；疱性毁灭肺。【适应证】1 .巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺内，其余肺组织基本正常，大 庖压迫周围健康组织，不切除大疱将持续对周围肺组织造成损害者。2 .大疱在咳嗽和深吸气时有增大趋势，纤维支气管检查或支气管造影发现 同时合并有支气管扩张、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效者。3 .大疱合并感染、出血、破裂，发生气胸以及气胸反复发生者。4 .大疱同时怀疑有隐匿性肺癌的患者。5 .张力性肺大疱，大疱体积超过一侧胸腔的1 / 3 ,病人有剧烈胸痛或近 期有进行性呼吸困
27、难，特别是年龄小于55岁，无哮喘、慢性支气管炎，症状较 轻的病人，应抓紧时机进行手术治疗。【禁忌证】下述情况虽不是绝对手术禁忌证，但考虑到手术效果，应慎重考虑。1 .双侧、多发性肺大疱，但大疱的体积较小，并且经长时间观察无明显长大 者。2 .病人无呼吸困难或呼吸困难迸展极为缓慢者。3 .病人有长期重度吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发钳，体重下降明 显者。4 .压迫指数小于3/ 6 （见术前准备3 ）,肺组织因广泛破坏而失去正常结 构影像。5 .肺呼吸功能检查第1秒时间肺活量（FEV1）小于预测值的35%,肺一氧化 碳弥散能力（DLCO）和休息时的动脉血氧分压（PaO2）明显降低者。6 .肺
28、动脉造影和肺核素扫描显示肺毛细血管充盈不良者。7 .有肺心病、肺动脉高压或右心衰竭者。8 .明显呼吸功能不全者。【操作方法及程序】L.术前准备在肺大疱切除之前，最重要的是如何评估非病变部分肺组织 的功能状态，必须确定病人的症状是来源于肺大疱本身还是慢性气管炎或肺气肿, 压缩的肺组织功能状态如何、能否复张以及心脏功能如何。（1）术前应通过支气管镜和（或）支气管造影了解有无支气管扩张、狭窄、 肿瘤，以及咯血病人的出血部位，以决定手术的切除范围。（2）术前胸透，观察病人深呼吸运动时大庖周围肺组织致密程度有无变化， 以便帮助推断大疱是否与支气管交通和有无弥漫性肺气肿。（3）拍摄吸气和呼气时相正、侧位胸
29、片以及进行CT扫描，确定肺压迫指 数（压迫指数分为06级：大疱附近肺实质内的血管受压聚拢；大疱周围 的血管受压移位呈弓形;肺门移位;在吸气相、呼气相或两相都表现出纵隔移位； 肺经前纵隔疝人对侧；肺裂有移位）。压迫指数大于3/6者更适合手术。（4）肺动脉血管造影对于确定肺大疱周围肺血管是否聚拢更为准确，同时 可以评价受压的肺实质周围毛细血管充盈情况。肺毛细血管稀疏和破坏提示肺实 质存在弥漫性肺气肿，大疱切除后难以取得理想而长远的呼吸功能改善。（5）呼吸功能测定能部分反映大疱以外肺组织的功能状态，特别是FEV ：6 .巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。7 .肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假
30、瘤。8 .肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。【禁忌证】1 .重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。2 .恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。3 .伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。【操作方法及程序】L肺切除术的基本操作(1)体位及切口 ：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术 常用的切口介绍如下。后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及 估计胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤 较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功 能差的老年病人不利。 前外侧切口：此切口虽然术野显
31、露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上 叶或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对 健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。 腋下切口：这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适 应周围小病变的局部切除及异物摘除术。胸骨正中切口：主要适用于双侧肺转移瘤的切除。(2)胸膜粘连的处理：切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺 与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置 开胸器。如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm,再放入开胸器，撑开肋骨 显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，
32、以手指或纱布团钝性分离即可。 对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，缝扎以防止出血。最好的处理方法是应用电 刀，边切边凝处理。索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大 对预测术后结果更有意义。术前FEV ：测定值小于预测值的3 5%时，手术 后病人症状和肺功能改善不能令人满意；而FEVi4 0%时则术后症状改善明 显。DLCO的变化小亦提示术后效果较好。（6）用133债（133Xe）做肺扫描图可了解肺区域性通气功能及肺血流 灌注量。此方法病人无痛苦，但欠准确。（7）若有右心功能衰竭，手术危险性将增加。较大肺大疱的患者偶尔会出 现“气体压迫症状”，即：肺大疱压迫使心脏和纵隔向对侧移
33、位，造成右心房移 动与腔静脉成角，结果呼气时心排血最明显降低。患者有活动后呼吸困难，但 动脉血气分析常提示氧饱和度正常。（8 ）准备做肺大疱切除术的病人应于术前2周戒烟，停用肾上腺皮质激 素，学会咳嗽和以呼气为主的呼吸运动；服用支气管解痉、祛痰药，超声雾化 吸入每次20 min, 4/d；用抗生素控制肺内炎症；有自发性气胸者提前安放 胸腔闭式引流使肺复张，改善呼吸、循环功能。2 .麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。为防止手术开始前发生张力性气 胸和术中切除肺大疱时肺过度膨胀可采用双腔管支气管插管，术中维持病人的 自主呼吸，避免不必要的正压通气，手术结束后用纤支镜充分吸净支气管树中的 血液和痰液
34、。健侧卧位，后外侧第5肋间切口，或患侧垫高45 平卧位，前外侧第 4肋间切口；也可采取腋下小切口，胸壁结构破坏较少；须行同期双侧手术者则 取平卧位做胸骨正中切口。3 .手术步骤手术要点是切除肺大庖，解除其对肺组织的压迫，尽量保留健 康的肺组织。如果单独切除大疱有困难或大疱切除之后所剩肺组织甚少，也可 做肺叶切除。（1）进胸后探查病变整体情况。肺边缘部位孤立、有蒂、较小的肺大疱， 缝合结扎蒂部后剪去肺大庖壁。靠近中央部的肺大庖则须切开大庖的囊壁，切 断纤维束间隔，仔细检杳并逐个贯穿褥式缝合漏气的细支气管，使漏气的支气 管口严密闭合，并切除多余的大疱囊壁。（2）如果大疱腔呈蜂窝状，则应打通间隔而形
35、成一个腔，严密缝闭漏气的 支气管，大疱囊壁不必切除，可以做折叠缝合。关胸前放置上、下胸腔闭式引流 管，术后接水封瓶引流或给予持续低负压吸引。4 .并发症及处理呼吸道分泌物多，排痰困难，应做超声雾化吸入，鼓励咳嗽， 必要时纤维支气管镜吸痰，以防发生肺不张等并发症。术后肺漏气较多，尤其是 疱性气肿的病人，缝合处漏气，引流管放置时间应延长，对肺复张有利，漏气不 多的可用负压吸引，引流管内注入黏固剂如人血纤维蛋白原，有促进漏气处愈合 的作用。重症病人应注意呼吸衰竭的发生，并及时给予呼吸支持，辅助呼吸压力 不宜过高，以防止肺漏气不易愈合。附：手术改进1 .外科缝合器械的发展使手术过程变得更为简易。基本方
36、法：纵向切开最 大的肺大疱并从内切断纤维束间隔，用组织钳从囊内抓住囊壁反折处，囊壁向两 侧外翻，折叠、覆盖在肺的表面，用直线切割缝合器（GIA）沿大疱基底部，包 括反折的大疱囊壁一起，逐一切割、闭合。直至囊壁基底部的裸露面完全关闭。 外翻、折叠、覆盖在肺表面的胸膜及囊壁作为缝合器的支撑物可以阻止缝合边缘 漏气。其他用于提高密闭性、减少缝合边漏气的材料还有小牛心包片、聚四氟乙 烯、壁胸膜条及各类医用黏合胶等。2 .有作者强调胸膜切除术或胸膜覆盖的重要性，不仅加强肺的周围粘连、防 止气胸，而且还将防止肺大疱进一步形成。即当上叶肺大疱切除后肺膨胀不能 充满整个胸腔时，应剥离、修剪胸顶部壁胸膜，缝至下
37、面肺切除边缘制成“胸膜 帐篷”，以限制余肺过度膨胀，偶尔亦可在术后采取人工气腹的方法，使膈肌上 移以消除下肺周围的残余空间。3 .电视胸腔镜辅助下（VATS）肺大疱切除手术，扩大了传统的肺大疱手 术适应证，具手术创伤小、术后恢复快、严重并发症发生率低的优点。但不是所 有的肺大疱病人均适合行胸腔镜手术。【注意事项】1 .在麻醉诱导和气管插管过程中应做好随时手术的准备。如发生张力性气胸 或气道阻力过大，可先行胸腔闭式引流或用粗针头做大庖减压。严重的病例也 可在局麻下先做胸腔闭式引流和大疱减压而后再气管插管，更为安全可靠。2 .双侧性肺大疱一般采用分期手术，先切除较为严重的一侧，6个月后如有 必要再
38、切除另一侧。但若病情允许，有人报道，采用胸正中切口、一次处理两侧 肺部病变的手术方法效果较好，术后随访5年肺通气及血流灌注量均有显著提高。3 .术中大部分时间保持自主呼吸，术后充分吸痰、尽早拔管。单侧手术时， 警惕手术过程中文寸侧张力性气胸，一旦发生，必须迅速放置胸管减匝，否则将会 导致严重后果。4 .术后胸膜固定术须慎重，以免影响后期可能进行的肺移植或肺减容手术。5 .主要并发症。(1)肺不张和肺内感染；预防方法是术后使用有效的镇痛治疗措施，应用 抗生素和解瘙祛痰类药物，超声雾化吸入协助咳嗽排痰。鼻导管和纤支镜床旁 吸痰虽然是行之有效的方法，但对痰多而黏稠及体弱无力咳出者应及时行气管切 开术
39、，经气管切开套管内吸痰和人工呼吸机辅助呼吸可使多数危重病人转危为安。(2)肺粗面漏气：大多数患者术后儿天内可以停止漏气。若病例选择指征 掌握好的话，术后呼吸衰竭是不常见的，因大疱切除后肺功能可以得到改善，气 管切开尽量避免。(3)假性大疱：肺大疱切除后如发生支气管胸膜屡可形成假性大疱而再度 压迫肺，应首先进行胸腔闭式引流，待病情稳定之后，再根据情况考虑是否需 要开胸手术。五、肺减容手术肺减容手术的基本原理，是切除正常组织周围过度充气、无功能且又影响正 常通气的肺组织，使小气道阻力尽可能地得以减低。多中心的临床研究证实该手 术能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活质量、降低严重肺气肿患者的病 死
40、率。【适应证】1 .年龄125%o4 . FEV1 值 15% , 35%o5 .PaCO2 7, 33kPa (55 mmHg)。6 .肺动脉平均压 4. 67kPa (35mmHg)7 .康复训练670个月。8 .术前戒烟至少6个月。9 .激素用量每天用量少于lOmgo【禁忌证】1 .有支气管炎或哮喘症状。2 .严重恶病质或过度肥胖。3 .曾有胸膜粘连或剖胸手术史。4 .严重左心功能不全或冠心病。5 .严重获得性胸廓畸形。6 .血液系统疾病。7 .残余肺通气以及灌注不良。8 .一氧化碳弥散率20%。9 .有呼吸机依赖。【操作方法及程序】1.术前评估作为一种姑息性治疗手段，适合于经过严格挑选
41、的患者，其中 最主要是通过CT扫描和肺功能检查证实患者有严重的肺气肿；术前评估的依据 包括详尽的临床表现和检查结果。（1）形态学：呼气和吸气末胸片可以提供以下信息，胸廓外型，充气情况， 病变部位，肺气肿的严重程度；而CT扫描为肺部软组织提供了更清晰的检查 结果，包括血管影减少、密度梯度变小。其中，高分辨率CT、螺旋CT还可以 通过对软组织成像、三维重建来评估肺气肿的严重程度；呼气和吸气末的CT影 像可以用来计算肺的容积和胸廓的移动度；肺气肿的形态学表现是估计预后的一 个重要指标。经CT扫描证实为非均质性肺气肿的患者，肺减容手术后肺功能的 提高十分明显。纤维支气管镜检查：对淮备接受肺减容手术的患
42、者，有助于对 支气管炎与支气管软化的关系进行评价。其他检杳还应包括：核素（得）肺通气-血流灌注扫描，可以标记出高气体 潴留、低血流量的“靶区域”。另外，不同区域气体的潴留景还可以用来预测残 肺的功能。（2）肺功能：最基本的肺功能测定是呼吸测量法，意义在于预测使用支 气管扩张药物后气道阻力的可逆性改变，在肺容量的测定上，体积描记比稀释法 更常用。其他肺功能测定还包括动脉血气测定，在很大程度上标志着肺功能以 及预后情况；一氧化碳弥散率(DLCO),测定肺的弥散量被用来评价肺毛细血 管床的变化程度，(3)心功能：心功能检杳包括详细询问病史，常规心电图检杳，在大多数 患者还要通过超声多普勒检查心室功能
43、和肺动脉的压力。对可疑冠状动脉疾病的 患者，必要时还须做冠状动脉造影。(4 )膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的双腔导管同时测 定胸腹部压力阶差来评价。晚期肺气肿患者，膈肌通常处于无功能状态，吸 气时腹部为负压。术后胸片显示胸廓直径的缩小将有利于膈肌处于较高的功能位, 使膈肌的功能得到恢复。腹部肌肉对于呼气早期的膈肌复位有帮助，从而有利于 吸气运动。(5 )运动能力：6 min步行试验用来测定心肺功能，可以通过步行的距 离和步行过程中血氧饱和度是否维持在9 0 %以上来加以评价、 麦加异卡里碱 试验、通气反应和气体交换试验可以进行更精确地评价。2.病例选择(1)选择标准中的主要因素：通
44、过胸片发现肺容积增大通过CT扫描确定 肺气肿的病变范围、严重程度、残肺的容量和再膨胀能力；通过通气-血流灌注 扫描明确病变的分布不均匀，有明确的“靶K域”其他标准还包括药物治疗后 仍然存在呼吸困难，个人控制能力，是否戒烟，参加肺功能康复训练的愿望和能 力，通常，病变部位在上肺比在下肺更有利，m抗胰蛋白酶缺乏者因为全肺都 有病变而且功能受损，不适合手术。(2)不适合行肺减容术的情况包括：老年，严重肺动脉高压，无合适的“靶 区”，低弥散量，高度的激素依赖性，气管支气管炎，哮喘，肺源性心脏病或合 并肺动脉高压(收缩压6.00 kPa ,平均压4.67 kPa ),卧床不起或依靠轮 椅，有呼吸机依赖以
45、及支气管扩张症。其他的解剖学条件，包括前期胸膜固定 术引起的胸膜粘连以及胸廓畸形，如脊柱后凸侧弯或椎体狭窄。肥胖的病人因 体重严重超标而无法进行术后早期康复训练者。严重营养不良患者不适合此手术。 术前须用大量镇静药的患者，术后并发症率高达此外，没有家庭支持的患者表受手术风险的能力也很差。(1)双腔气管插管，静脉复合全身麻醉。(2)经胸3胸4平面置硬膜外导管，术中辅助给药。双侧肺减容术取平卧位，胸骨正中切口；单侧肺减容术取健侧卧位，后外侧 切口或前胸切口。4.手术步骤(1)常规消毒，铺手术单巾，单侧肺减容取后外侧切口，经第6肋间进胸； 双侧肺减容做胸正中切口(切口上端应保持在胸骨上凹平面以下2
46、-3 cm,以 免术后须做气管切开时污染胸部切口),纵行劈开胸骨，先做肺功能较差的一侧。 在距胸骨几厘米处纵行剪开胸膜，向上剪开时注意避免损伤膈神经。用对侧单肺 通气并仔细探查，几分钟后相对健康的肺组织回缩萎陷，但肺气肿较重的肺组织 则仍然处于膨胀状态。(2)通常先做上叶病变，用两把肺叶钳将肺牵出，按预期切除的范围，用 直线切割缝合器(最好带牛心包片或其他塾片)，切除那些仍然处于膨胀状态的 “靶区域”肺组织，切完一两块肺组织以后再将肺膨胀起来，估计一下还需要 切除的范围。切除范围占一侧肺容量的20%30%,极个别者需要切除整个肺叶。(3)肺尖部位的切除，最好塑形成一圆顶状，以免术后遗留的空间形
47、成 残腔。对于多发性大疱无须企图全部切除，以免切除过多肺组织。整个“靶区域” 切除完毕以后再将肺膨胀起来，对于整个胸腔难以填满或需要切除下叶病变时， 应游离并切断下肺韧带。为避免残腔，有时可剥离胸顶部胸膜，塌陷于肺的表面。(4) 一侧手术完成以后将肺完全膨胀起来，同样方法再做另一侧。关闭胸 骨以前两侧各置上、下两根引流管，上胸管经锁骨中线第1肋间处斜行向上进 入胸膜腔直至胸顶部；下胸管在膈上相对第6、7肋间处经肋弓下腹壁引出，以 减轻手术后疼痛。间断缝合两侧胸膜，用不锈钢丝牢固缝拢胸骨，关胸。【注意事项】1 .关于单侧或双侧手术的优缺点，有人认为：双侧效果比单侧好，双侧 术后FEV ：可提高约
48、57 % ,而单侧只有31 % ,且并发症发生率和死亡率 并没有增加。还有人认为：双侧在提高运动能力和减轻呼吸困难方面均比单侧好, 但是在肺活量测定上比单侧差。有些病例更适合于单侧手术，如一侧肺病变或 一曾接受过剖胸、胸膜固定术的患者。2 .早期文献中，有人提倡胸骨正中入路，手术并发症的发病率最低。在最早 的2 0例患者中，没有手术死亡提高了 82% ,动脉血氧分压提高了 0.800 k P a （6mmHg）,术后吸氧量减少，生活质量明显提高。3 .利用电视胸腔镜手术（VATS）进行肺减容亦属一种理想的方法，在术后提 高肺功能和运动耐力方面，胸骨正中切口与VATS相似，但VATS降低了呼 吸衰竭的发生率，减少了住院死亡率。4 .术后处理。（1）如果有可能，所有的患者术后都应该早期拔除气管导管，以减少漏气 的发生和严重程度。两侧上、下胸腔引流管均连接“Y”形管，并接水封瓶，给