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1、广东省家庭经济困难学生认定申请表（2022版）学校年级班别学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口性质口城镇 口农村院系（只需高校学生填写）专业（只需高校学生填写）家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数赡养人数家庭成员失业人数口脱贫家庭学生口脱贫不稳定家庭学生口边缘易致贫家庭学生口突发严重困难户学生口特困供养人员 口特困职工子女口原广东省户籍建档立卡家庭学生口最低生活保障家庭学生口低保边缘（低保临界） 口支出型困难家庭学生口享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女口孤儿（含事实无人抚养）口父母不能履行抚养义务的儿童口父母一方抚养健康状况本人残疾学生
2、本人患重大疾病家庭 信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居委）（门牌号）邮政编码联系 家庭人均年收入（人民币元）家庭成员情况(直系亲属，含祖父母)姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位联系 从业 情况文化 程度年收入 （元）健康 状况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项）口 L工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；口 2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；口 3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；口 4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩等收入；口 5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要本钱后的收入；
3、口 6.赡养费、抚（扶）养费； 7.自谋职业收入； 8.其他应当计入家庭的收入。如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选口1 .突发事件：家庭遭受疫情；家庭遭受自然灾害；口家庭遭受突发意外事件；口家庭欠债。具体时间：o描述情况内容、金额：O2.其他情况：o证明材料学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：签 章学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授 权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、 核对。如虚报资料，本人愿意承当相关责任。手写签名：年 月 日本人是学生的（口父亲口母亲口监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通 过信息核对，对所填资料进行查询、核对。如虚报资料，本人愿意承当相关责任。学生家长或监护人手写签名：年 月 日注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关证明材料交到 学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性工程必须填写。4.涂改无 效。