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1、注意：请正反打印 第1页共2页 附表 1 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 班别（专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号 学生基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）城镇 农村 家庭情况 家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡户是 否 2.特困供养人员是 否 3.城乡最低生活保障户是 否 4.特困职工子女是否 5.城镇低收入困难家庭是否 6.孤儿 是 否 7.父母一方抚养是 否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女是 否 健康状况 1.残疾 是否 2.患重大疾病是 否 如是残疾，请选择类别：视残 听残 智残 其
2、他：残疾等级：一级 二级 三级 四级 家庭信息 户籍地址 省（自治区）市 县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码 联系电话 家庭人均年收入（人民币元）住房情况 自有租赁其他:购车情况 无车小轿车货车农机车 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系电话 从业 情况 文化程度 年收入（元）健康状况 注意：请正反打印 第2页共2页 影响家庭经济 状况有关信息 家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有
3、价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。其他情况：（时间、人员）。签章 本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年 月 日
4、本人是同学的（父亲母亲监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月 日 学生户籍所在地村委会（居委会）意见 情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日 学生户籍所在地 乡（镇）或街道意见 情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日 乡（镇）或街道 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话（区号）注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。