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1、广东省家庭经济困难学生认定申请表填写模板姓名字间不留空性别民族出生年月例：1999年3月，与 身份迂号上出生日 期相符身份证 号码110腌X （大写）户口性质口城镇 EJ农村手机号码（只需、工填写）上缸专业（只常高校学生填写）（全旅）家屣情况家庭人口数即下表家庭成员数家庭成员在学人数2人及2人以上（包括本人） 雷出示证明.脸养人口数家庭成员失业人数1.建档立卡贫困J匕成员是0否2.特困供养人员是田否3.最低f七活保障家庭成员户口是13否4.特困职工子女是回否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员口是EI否6.孤儿口是0否7.父母不能履行抚养义务的儿童口是13否8.父母一方抚养是0否9.享受
2、国家定期抚恤补助的优抚对象子女是团否10.因公牺牲警察子女是E3否健康状况1.本人残疾口是团否2.学生本人患重大疾病口是 团否家 庭 信 息户籍地址（按户口本填写）省（自治区）市县（市.区）俵（街道）村（居委）（门牌号）邮政编码如实填写家庭电话固定电五 加上区里E需+C 、 家庭年总收入=家庭人均年收入X家庭人均年收入皿用回（人民币元）姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位联系电话从业 情况文化 程度年收入 （元）健康状况邓先66父亲无个体小小学良成员情况(直系亲属，含祖父母)李玉58母亲无打做工小学差（恶性 肿瘤）邓小明22哥哥*大学学生大学 本科例：5000艮本人姓名20本人广东茂名健康职
3、业学院学生专科（高 职）邓小敏15妹妹*中学学生初中0邓明82爷爷无无小学3000 （退 休金），没 有写0学校（全称）年级 （2018级）班别年级+专业+班级学（籍）号 （学号）批注【in：优证格式为行批注Q2:批注03：拈人不需要出示在试订明批注（Q4:包的养人口指失去劳动能力相生活来源的，依席舱养义务 人给付生活费的老人”“中华人民共和国老年人权益保 依法规定老人为60冏岁以上）批注151:家庭失业人数：工作（学习单位且从业情 况填写无且能提供失业证或者符合与用人单位终止或 者解除劳动关系之日起满60天的失业人员数批注16:况这一栏十个项目中，打的“是”的，都要出示证明.出示证明详见以K
4、标解锋金批注17:健!贞状况分良中不等级,若本人或家庭成员 为重大疾病或残疾，|亘境差写明病症J参考指 标解狎出示证明批注小时父母大于60岁苛然心I必费建IM：打散工夙于有工作，若无固定的工作的，工作 单位可地无。有固定工作的地写详细工作地址影响家庭经济状况有关信息批注1110：只能选填其中一项.如果家庭主要收入来源 类型是务农，应勾选第8项,在句号后加括号标明务农） 并在个人家庭情况及承诺书上说明具体的情况（如种植 亩数等）批注IQ11:孤儿等收入来源f补助的群体选择该项，并 说明所获补助（在句号后加括号说明补助金类型）批注（Q12）: ,安事件时间为最近两年内发生.福关金4.人员伤亡等描述
5、情况内容、金额：.2.其他情况：证明首学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料: 身份证复印件、扶贫手册批注113:如果学小州行京运比受II彷灾上、家庭 遭受突发意外事件及家庭欠俄中的两种或三种情况.“具体时间”的填写格式为：城201X年x月家庭遭受 xx自然灾害；201X年x月家庭遭受xx突发患外噌件， 20卜年x月欠债,“描述情况内容、金额一处同上学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人笠名。批注1U：需填写1/4 uE明材料的名称（按照分析灰上 所需上交证明的材料名称）本人俣证以上所填资料真实、准确，并同意授 权相关部门通过信息核对，对所填资料
6、进行查询、 核对.如虚报资料，本人愿意承担相关责任。本人是 学生的（口父亲口母亲口监护人），以上所填费料真实、准确，同意授权相关部门通 过信息核对，对所填资料进行查询、核对。如虚报资料，本人愿意承担相关责任。手写签名：年 月 日学生家长或监护人手写签名：年 月 日批注115:*签章栏都要手写；框框“口”手写打钩家庭主要收入来源类型（只能勾选短其中一项）1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；口2.寓退休金、基本养老金、基本生活整、失业保险金；口3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；口4.存款及利息，有价证券及红利、股票等收入；口5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；口6.赠养费、抚（扶）雅费；7.自谟职业收入；口8.其他应当计入家庭的收入。如无以下情形，只需勾选“否”和填写“无”1.突发事件家庭遭受自然灾害：口是团否；家庭遭受突发意外事件：口是0否：家庭欠债：口是团否。具体时间：。批注9峋：此栏不需醛刷注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可电印。请如实填写，此表连同相关证明材料交到学校。2家庭成员健康状况主要填写；，：； .3.选择性项H必须填写。4.；.?.效。