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1、附录2：上海市社区老年居民肌少症筛查表姓名： 性别：口男 女 社区：身份证号：一、人体测量身高：cm； 体重：kg1. 小腿围： 1.cm； 2.cm握力（优势手）：1.kg； 2.kg2. 5次起坐时间：s6米步行速度：m/s3. BIA体成分测定口二、问卷调查1 .营养补充剂和药物史1蛋白粉：是 口否 维生素D： 是 口否 钙片：口是 口否1.2 复合维生素补充剂（善存等）：是 否全营养补充剂（安素等）： 是 否1.3 药物种类：目前共服用 种药物（包括西药和中成药）2、膳食情况2. 1您一日三餐饮食规律吗？_x0001_ 规律 比较规律 不规律您日常饮食口味偏好是：淡 正常 偏重，表现为
2、：（偏咸 偏甜 偏油 偏辣）您是否能做到每FI摄入食物种类之12种？口是 口否2. 4您是否能做到每周摄入食物种类225种？是 否2. 5您的主要食物摄入情况：（每类食物选择最符合您情况的选项，在后面框内“打勾”）食物种类每天吃23次/周1-2次/周1-2次/月不吃主食（米饭、馒头、面条等）薯类（红薯、芋头、马铃薯等）杂豆类（红豆、绿豆等）大豆及豆制品食品蔬菜类水果类畜肉类（猪牛羊等）禽肉类（鸡鸭鹅等）水产品（鱼虾蟹等）蛋类奶及奶制品菌菇类2.6您每日饮白水 亳升。（例如一个马克杯可装水200-300ml）2 . 7您的饮茶情况：口不喝茶口不喝酒是否是口否口每天喝口每周至少2-3天喝茶口每周少
3、于2天喝茶.8您的饮酒情况：每天喝口每周至少2-3天喝酒每周少于2天喝酒3，身体活动调查1 .您是否每天锻炼/家务？如是，请填写下表.近半年有无跌倒？您的日常锻炼/家务情况注：轻松、不费力：不出汗不气喘；容易、一般：轻微出汗且气喘；艰难、费力：大量出汗且气喘 吁吁锻炼/家务强度频度轻松、不费力容易、一般艰难、费力每天23次/周1-2次/周1-2次/月广场舞快走/慢跑太极其他打扫卫生买菜煮饭手洗衣物其他4、肌少症相关知识调查1您听说过肌少症吗？口是否2您认为“千金难买老来瘦”这个观点正确吗？口是否3您同意“存钱不如存肌肉”这一观点吗？口是古4您认为吃素能长寿吗？是否5您知道如何预防肌少症吗？口是口否6您愿意了解肌少症的相关知识吗？口是否