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1、安阳市市场监督管理局气瓶充装单位可采用自我声明承诺免评审方式换证表格样本根据安阳市市场监督管理局关于气瓶充装单位可采用自我声明 承诺免评审方式换证的公告（2022年第6号）内容，申请自我声明承 诺免评审换证的气瓶充装单位，除特种设备生产和充装单位许可规 则中要求的气瓶充装许可证换证材料外，充装单位还需自我声明的 材料有：申请办理气瓶充装单位免鉴定评审换发许可证书声明承诺 书、气瓶充装单位重点许可条件自查表咨询电话:0372-5116062附件：1.气瓶充装单位自我声明承诺书2,气瓶充装单位重点许可条件自查表2022年6月2日附件1申请办理气瓶充装单位免鉴定评审换发许可证书声明承诺书根据国务院关
2、于深化“证照分离”改革进一步激发市场主体发 展活力的通知（国发20217号）和市场监管总局关于充分发挥 职能作用落实深化“证照分离”改革任务的通知（国市监注发2021） 36号）精神，本单位现向安阳市市场监督管理局申请办理气瓶充装单 位免鉴定评审换发许可证书，并作出如下声明承诺：一、本单位已认真学习特种设备相关法律法规规章和安全技术规 范，了解该项行政许可的有关要求，明确知晓和全面理解该项特种设 备许可规则的有关要求，并已完全满足所需许可条件和许可要求。二、本单位满足免鉴定评审取得许可证书所需全部条件。在本许 可周期内未发生行政处罚、责任事故、质量安全问题和质量投诉未结 案等情况；充装地址未发
3、生变更；充装设备及充装工艺与前一次鉴定 评审相比未发生变化。三、本单位所有在用特种设备均已注册并在检验合格有效期内、 具有在有效期内的危化品经营许可证或燃气经营许可证，对提 交的许可申请材料及气瓶充装单位重点许可条件自查表的真实性、 有效性负责。四、如本单位实际情况与本承诺内容不一致或存在弄虚作假等情 况，自愿无条件接受撤销我单位相应许可证书。因违反有关法律法规 及本承诺，被撤销相应许可证书所造成的经济和法律后果，愿意自行 承担。本单位以上承诺声明真实、有效，是本单位真实意思的表示。申请单位（加盖公章）：法定代表人或主要负责人（签名）：年 月 日附件2气瓶充装单位重点许可条件自查表单位名称（盖
4、章）：填写日期： 年 月日充装单位类别：口燃气气瓶充装 口工业气瓶充装充装介质类别：口压缩气体口高（低）压液化气体口低温液化气体口液体口溶解气体口混合气体充装介质名称：口易燃 口易爆 口有毒 口其他项目具体要求结果自查明细法定代表人（主 要负责人）熟悉与气瓶充装安全管理相关的法律、法规、规章和安全技 术规范。口满足 口不满足法定代表人（主要负责人）：技术负责人配备技术负责人1人，具有工程师职称，具有气瓶充装管理 经验，能够处理一般技术问题，具备组织协调和事故应急处 理能力。口满足 口不满足技术负责人：职称： 学历：专业：技术工作年限（年）：专职安全管理 员每个充装地址至少配备1人，并取得特种设
5、备安全管理人员 资格。口满足 口不满足充装地址数量（个）：安全管理员数量（人）：安全管理员是否持证：充装人员每个充装地址每班次不少于2人，并持有气瓶充装作业人员 资格，在气瓶充装作业时，不得同时兼任检查人员。口满足 口不满足班次数（班）：充装人员数量（人）：充装人员是否持证：检查人员每个充装地址每班次至少配备1人，并持有气瓶充装作业人 员资格。口满足 口不满足检查人员数量（人）：检查人员是否持证：储存能力各充装介质的储存能力不低于规定的要求。口满足 口不满足储存能力（ m3） （m7h）：自有产权气瓶 数量各充装介质的自有产权气瓶数量不少于规定的要求。口满足 口不满足 口无此项自有产权气瓶数量
6、（只）：充装设备用于易燃、易爆、有毒介质的充装设备，应当装设紧急切断 系统，且与充装介质种类相适应。口满足 口不满足 口无此项是否装设符合要求的紧急切断系统：氧气充装单位所配置的抽真空设备应当使用氧专用油脂或 无油脂润滑。口满足 口不满足 无此项是否使用氧专用油脂：是否使用无油脂润滑：液氨、液氯、液化二甲醛、液化石油气充装应当配置具备超 装自动切断功能的计量衡器，其他液化气体应当配置超装自 动报警装置。口满足 口不满足 口无此项是否配置具备超装自动切断功能的计量衡器： 是否配置超装自动报警装置：溶解气体充装单位应当具有抽真空、测量瓶内余压、确定剩 余丙酮或吸附气体量、补加丙酮或吸附气体的装置；
7、具有冷 却喷淋和紧急喷淋装置，且有可靠水源。口满足 口不满足 口无此项是否按要求配置：检测仪器有毒、可燃气体和氧气及可窒息性气体的充装单位应当配置 气体危险浓度监测报警装置。口满足 口不满足 口无此项是否配置气体危险浓度监测报警装置：信息化管理建立和使用气瓶充装质量追溯信息系统，运用信息化技术对 气瓶充装、储运、销售、检验等环节的质量安全信息进行自 动采集和保存（限易燃有毒气体充装），并实施有效管理。口满足 口不满足 口无此项采用气瓶充装质量追溯信息系统（平台）公司名称：备注：1 .班次数按每个地址填写；2.充装人员和检查人员人数按每个地址每班填写；3.储存能力和自有产权气瓶数量按每个充装介质
8、填写; 4、城区按职责分工由各执法大队/区局签署意见并盖章。日常管理依法落实充装前后检查制度，严禁充装未办理使用登记、未 经定期检验合格、非法改装、翻新以及报废的气瓶，严禁错 充装、超量充装。及时开展应急演练。口满足不满足是否严格落实充装前后检查并记录：是否定期开展应急演练：业绩要求许可周期内的充装业绩应当覆盖许可范围内的气瓶和介质 品种，并且每年的年度监督检查结果合格，监督检查时发现 的问题全部完成整改。口满足充装介质品种是否覆盖：充装气瓶品种是否覆盖：口不满足每年的年度监督检查结果是否合格：发现的问题是否全部完成整改：县（市）局经办人签字：以下两项是否属实：口是县（市）局、区1、该企业在换证前一个周期内未发生与特种设备相关的行否区执法大队/区局经办人签字：（备注：4）执法大队/区局政处罚、责任事故、设备安全性能问题和质量投诉未结案等意见情况（若选择2、该企业在许可周期内，每年的年度监督检查结果（含整“否”，请另办理日期：改情况）均为合格。附文字材料说明情况）公章