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1、特殊困难老年人探访关爱服务记录表年 月 日一、探访对象基本情况家庭住址县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）是否居住在户籍所在地口是口否被探访人 姓名联系 紧急联系人联系 是否残疾口是口否残疾人证号是否独居、空巢口是口否是否留守是口否是否失能是口否是否计划生育特殊家庭老年人口是口否二、家庭基本情况序号姓名性别公民身份号码与户主关系健康状况是否为低保对象 /特困人员户主23三、家庭生活条件饮水是否安全生活用电是否安全住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、 社会救助和社会福利补贴 等情况q、已享受帮扶情况帮扶单位（组织）口党政机关、群团组织口乡镇（街道）、村（居）民委员会口企业社会组织
2、专业社会工作者志愿者其他帮扶责任人帮扶措施：五、探访情况第次开展探访 年 月日探访方式 问候 口上门探访 口互联网音（视）频探访 口其他家庭状况家庭人口无变化 口增加人口减少人健康状况表达能力无变化 口较好 口较差行动能力无变化 口较好 口较差疾病状况无变化 口严重疾病名称：口转好精神状态情绪状态无变化 口较好 口较差安全情况燃气安全口安全口较安全口不安全水暖安全口安全口较安全 口不安全用电安全口安全口较安全 口不安全卫生状况个人卫生无变化 口较好 口较差家庭卫生无变化 口较好 口较差居住环境室内环境无变化 口较好 口较差老年人服务需求：实施关爱服务建议：探访人员（签字）被探访人（签字）信学入士日口（签字）年 月日六、关爱服务情况第次开展关爱 年 月日关爱服务情况：服务人员签字（盖章）：年 月 日老年人服务满意度评价:备注：此表一式两份，县级民政部门、乡镇（街道）各存档一份。