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潭头镇山脚小学学生假期健康与行程卡(2022年暑假)本人签名：班主任签名：学生姓名身份证号码班级职务家长姓名家长联系 家庭地址近期是否有离开 茂名地区()有/无假期所到地 (具体到县级)近期是否到过疫 情中高风险区()有/元所到中高风险区返校前14天行程说明日期身体状况(打山行程说明(具体到乡镇级)8月18日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月19日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月20日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月21日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月22日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月23日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月24日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月25日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月26日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月27日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月28日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月29日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月30日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月31日正常口发烧口咳嗽口呕吐口家庭成员健康状况关系姓名联系 目有寸健康状况发热咳嗽、呼吸急促()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真如实填写，填写人需对以上信息真实性负法律责任。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。