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1、外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰急性阑尾炎错误灌肠致肠穿孔病例分析【一般资料】女性，87岁，农民【主诉】腹痛、腹胀，停止排气3小时，灌肠后疼痛加剧1小时。【现病史】患者诉3小时前无明确诱因出现腹部阵发刀割样痛，以右下 腹为著，进行性加重，伴恶心，无呕吐，略腹胀，并出现停止排 气，排便。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿 痛及肉眼血尿，发病后于当地诊断为“便秘”，予温肥皂水500 毫升灌肠治疗，腹痛加重，为求诊治而来我院，门诊以“肠穿孔” 收入院。【既往史】既往便秘病史20年，每月排便2次，间断灌肠
2、治疗。否认 手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染 病接触史。【查体】T：37. 0, P： 80 次/分，R： 20 次/分,BP： 136/86mmHgo 发育 正常，营养差，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。 全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正差，未见肝脏、蜘蛛 痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白， 巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,眼 球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、 水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润， 颊
3、粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中， 扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无 异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。 胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称， 肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两 肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩 擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律80/分， 律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦 音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管 搏动征（-）。
4、腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊 柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、 跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式 呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹压痛、反 跳痛、肌紧张，呈板状腹，以右下腹、脐周为重，肝脾肋下未及， 腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性, 肠鸣音弱，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】血常规示：白细胞7. 19示(T9/L,中性粒细胞比率95. 10%, 淋巴细胞比率2. 10%,单核细胞比率2.40%,嗜酸性粒细胞比率 0. 30%,淋巴细胞数0. 15*1(T9/L,红细胞3.
5、49*1012/L。C反 应蛋白107. 65mg/L,血清淀粉样蛋白204. 75mg/L。腹部CT示: 肝脏大小、形态正常，胆总管扩张，胆囊增大，壁厚，双肾窦内 可见点状高密度影。腹腔可见游离气体密度影及液体密度影。双 侧胸腔可见液体密度影。印象诊断：腹腔积气，积液，符合空腔 脏器穿孔改变，胆囊炎，胆总管扩张，双肾小结石，双侧胸腔积 液。【初步诊断】1.肠穿孔，2.弥漫性腹膜炎，3.急性阑尾炎？ 4.慢性胆囊炎, 5.胆总管扩张，6.双肾结石，7双侧胸腔积液。【诊断依据】1.老年女性，急性病程；2.患者出现腹部阵发刀割样痛, 以右下腹为著，进行性加重，伴恶心，略腹胀，停止排气，排便。 于当
6、地温肥皂水500毫升灌肠治疗后腹痛加重；3.查体：腹平 坦，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，以 右下腹、脐周为重，腹叩鼓音，肠鸣音弱，2-3次/分；4.血 常规示：白细胞7. 19*1(T9/L,中性粒细胞比率95. 10%, C反应 蛋白107.65mg/L,血清淀粉样蛋白204. 75mg/L。腹部CT示：腹 腔积气，积液，符合空腔脏器穿孔改变，胆囊炎，胆总管扩张, 双肾小结石，双侧胸腔积液。【鉴别诊断】1.肠系膜动脉栓塞：多见于房颤、动脉硬化患者，主要表现 为持续性腹痛阵发性加居L恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便， 低血压，休克，腹部压痛，本例患者腹痛，伴恶心，无呕吐，
7、查 体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以右下腹、脐周为重，肠鸣音弱， 2-3次/分，可以鉴别。2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指 肠溃疡病史，突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛，反跳痛、 肌紧张，本例患者腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，伴恶心, 无呕吐，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以右下腹、脐周为重， 肠鸣音弱，2-3次/分，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，家属考虑患者高龄，手术风险大, 仅同意保守治疗，不同意手术治疗。予禁食水，持续胃肠减压, 静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感 染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注 射液100毫升，静
8、点日三次；病情逐渐缓解，12天痊愈出院。【诊断结果】1.肠穿孔，2.弥漫性腹膜炎，3.急性阑尾炎？ 4.慢性胆囊炎, 5.胆总管扩张，6.双肾结石，7双侧胸腔积液。【分析总结】1.患者高龄，既往长期便秘病史，间断灌肠治疗。本次突然 出现腹部阵发刀割样痛，以右下腹为著，进行性加重，伴恶心, 略腹胀，停止排气，排便。于当地温肥皂水500毫升灌肠治疗后 腹痛加重。考虑患者为急性阑尾炎，灌肠治疗，压力传导，至阑 尾处穿孔，或者盲肠穿孔，出现弥漫性腹膜炎。2.患者家属拒 绝手术，予禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质及 酸碱平衡，静脉应用阿莫西林克拉维酸钾，抗大肠杆菌及混合菌 感染，病情逐渐稳定。3.急性阑尾炎，多由于阑尾腔内粪石梗 阻，出现右下腹阵发刀割样痛。老年人，炎症局限能力差，并且 多合并动脉硬化，容易导致阑尾血运障碍，出现穿孔。对于诊断 未明确的腹痛，治疗应注意：禁食水，减少胃肠道负担；禁止使 用泻药或灌肠，防止肠管破裂；禁止热敷，避免出血性疾病而加 重出血；禁止使用止痛剂，以免掩盖病情。对于便秘患者，常规 直肠指诊，即可避免非粪便梗阻，和错误的灌肠治疗。