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1、外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰一例慢加急性肝功能衰竭合并急性化脓性阑尾炎病例分析慢加急性肝衰竭(acute-on-chornic liver failure , ACLF )是 指在慢性肝炎的基础上，短期内发生的以急性肝功能失代偿为主要 表现的临床综合征。本文报告外科切除手术成功治愈成年男性ACLF 患者急性化脓性阑尾炎1例。病历资料患者男，39岁，无业，因间断乏力、食欲不振15年，加重 伴皮肤、巩膜黄染10余天”于2015年9月26日入院。15年前 无明显诱因自觉乏力、食欲不振，于当地医院就诊，经检查明确
2、诊 断：病毒性肝炎，乙型，慢性，期间未服用抗病毒药物进行治疗； 既往无输血史及不洁注射史，无烟酒嗜好，无家族HBV感染聚集 现象。体格检查：皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾未 触及，全腹轻压痛，无反跳痛，其余查体未见阳性体征。入院后检查：血常规：WBC 6.61 x 109/L , NEUT% 64.3% , PLT 74 x,淋巴细胞百分率为29% ;凝血常规：PT 19秒，PTA 46% ;肝功能:ALT 278 U/L , AST 241 U/L , GGT 78 U/L , TBil441 pmol/L ,DBil 372 pmol/L JBil 68 pmol/L ,TP
3、60 g/L , ALB 31 g/L ,球蛋白 29 g/L , TBA 77 pmol/L , CHE 2759 U/L ; 乙型肝炎病毒表面标志物：HBsAg 493 IU/ml , HBeAb 16 Co/S , HBcAb 0.025 S/Co ;HBVDNV 定量（Combas ）4.6 x 105 IU/ml , 甲型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒表面标志物均为阴性；自身免疫 性肝病抗体系列检测结果阴性；梅毒及艾滋病抗体阴性。影像学检 查：肝胆胰脾MR平扫+增强：肝硬化，脾大，少量腹水，肝脏多 发异常灌注。临床确定诊断：慢加急性肝功能衰竭，乙型肝炎后活动性 肝硬化（失代偿）。治疗方案
4、：对症支持治疗：给予血浆和人血 白蛋白静脉输注，口服利尿药物；护肝、降酶和降黄疸；口服 恩替卡韦抗病毒治疗。2周后检查：凝血常规：PT20秒，PTA42% ;肝功能:ALT 119 U/L , AST 108 U/L , GGT 78U/L , TBil453 pmol/L , TP 58 g/L , ALB 31 g/L ,球蛋白 29 g/L , TBA69 pmol/L , CHE 2060 U/L ; HBV DNA 定量（Combas ） 1.31 x 104 IU/mlo 治疗效果评价： 肝功能趋于稳定，抗病毒治疗有效，继续现有治疗方案。2015年 10月21日，患者诉发热，体温3
5、8.4 ,腹痛明显。血常规：白 细胞3.89 x109/l,中性粒细胞百分比70.73%血小板66 x 109/L , 淋巴细胞百分比22% M本格检查：脐周和右下腹压痛、反跳痛明显， 请外科医生会诊，诊断为急性阑尾炎，考虑目前患者肝功能衰竭仍 未见好转，经内外科联合会诊并征求患者及家属意见，转入外科行 急诊剖腹探查术、阑尾切除术及腹腔引流术，术中可见腹腔内大量 暗红色浑浊液体，阑尾表面可见脓苔，内有粪石、积液，术后给予 新鲜血浆、冷沉淀、血小板和白蛋白输注，同时静脉滴注抗生素抗 感染。病理切片见：黏膜脱落，黏膜下炎性细胞浸润，各层充血水 肿（见图1）;病理诊断：化脓性阑尾炎。图1阑尾病理切片
6、（HE染色，x 200 ）术后3天后转回肝病内科病房，术后10天拆线，20天后拔去 引流管，检查示：血常规：WBC 4.65 x 109/l , NEUT% 69% , PLT 47 x109/l ,淋巴细胞百分率22% ;凝血常规：PT 14秒, PTA67% ;肝功能:ALT 50 U/L , AST 56 U/L , GGT 69 U/L , TBil 100 pmol/L , DBil 83 pmol/L , IBil 17 pmol/L , TP 65 g/L , ALB 37 g/L ,球蛋白 26 g/L , TBA 37 pmol/L , CHE 2141 U/L ; HBV
7、DNV定量（罗氏） 50 lU/ml ;腹部彩色超声：肝硬化、脾 大、腹腔未见积液。继续保肝、降黄、恩替卡韦口服抗病毒治疗至 2015年12月10日，肝功正常痊愈出院，共住院治疗74天。最 终诊断：慢加急性肝功能衰竭，乙型肝炎后活动性肝硬化（失 代偿期），急性化脓性阑尾炎。讨论在我国，ACLF的主要原因是慢性HBV感染，约70% 83%ACLF患者感染HBVO ACLF的发病机制主要与HBV诱发的多 个免疫反应通路有关。ACLF的主要病理特点是肝细胞的慢性炎性 改变和程度不等的坏死性变化。近年来，随着抗病毒药物的规范使 用,ACLF的临床预后有了显著改观。然而，抗病毒治疗对部分ACLF 患者早
8、期的疗效并不确切，其短期内病死率仍在50%以上。因此, 尽早精确评估ACLF患者的病情变化，及时采取抗感染、补充凝血 因子和ALB、促进肝细胞再生、改善肝肾循环以及防治肝性脑病等 对改善ACLF患者的生存预后具有重要意义。肝硬化基础上的实质 细胞坏死与肝硬化时肝内微循环结构紊乱、毒性物质及炎症因子等 损伤信号在结节之间及肝窦内不均匀分布有关，因此，肝硬化基础 上慢加急性肝功能衰竭的临床表现常以肝性脑病和腹水为肝功能失 代偿的主要表现。ACLF的特点是病情重、合并症多、预后差且病死率高，男性 发病率显著高于女性，平均发病年龄在45岁左右，如不及时治疗， 常会出现自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征
9、、肺部感染及消化 道出血等并发症。由于ACLF患者肝脏代谢、合成及生物转化功能 严重障碍，免疫介导的肝脏炎症反应在ACLF的发生和发展过程中 起着重要的作用。慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）中明 确指出，慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的目的是长期抑制HBV复 制，从而减少肝细胞坏死，阻止肝纤维化、肝功能衰竭、肝硬化失 代偿及并发症的出现，进而提高生活质量和延长生命。ACLF患者由于免疫功能下降常会发生细菌感染，临床上多见 自发性腹膜炎、胆道感染和尿路感染等。由于肝细胞受损，肝功能 下降 约75%的ACLF患者肠道内大量革兰阴性菌繁殖 通过血管、淋巴管和细菌跨膜迁移穿过肠黏膜上皮至腹腔，进而导致
10、自发性腹 膜炎。细菌在阑尾腔中繁殖后会进一步分泌毒素，最终使黏膜受损 直至形成溃疡，此时再入侵的细菌通过溃疡黏膜后侵入阑尾肌层导 致阑尾壁间质压力上升，动脉血流受阻，阑尾缺血，进而引发阑尾 炎。因此，在临床工作中，一旦发现慢性乙型肝炎后肝功能衰竭患 者合并自发性腹膜炎并出现腹痛而转移至右下腹时应立即查体，重 点关注麦氏点有无压痛和反跳痛以排除并发急性化脓性阑尾炎的可 能。急性化脓性阑尾炎是一种常见的多发病，治疗以外科手术切除 为首选。在ACLF患者中合并急性化脓性阑尾炎并不多见，但是由 于患者乙型肝炎后肝硬化且未应用抗病毒治疗，肝功损害重，腹腔 有积液，凝血功能差，外科手术治疗有相对禁忌证，但如果不进行 手术切除，会引发腹膜炎或败血症，从而进一步加重肝功能衰竭甚 至阑尾穿孔危及生命。本次治疗在与患者及其家属反复沟通、权衡 利弊且征得患方知情同意的前提下，医患双方签署知情同意书后转 入外科病房，成功切除已化脓阑尾，术后给予抗炎、恩替卡韦抗病 毒、引流和对症支持治疗，成功治愈此例ACLF合并急性化脓性阑 尾炎患者，为今后工作积累了宝贵的临床经验。