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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰反复乏力8年加重伴间断四肢麻木20天伴原发性闭经病例分析1病历摘要患者，14岁，因反复乏力8年，加重伴间断四肢麻木20天， 于2016年7月在医院内科就诊。患者8年前无诱因出现全身乏 力，间断发作，就诊于当地医院，发现血钾低(L7mniol/L),予 补钾对症治疗后好转，8年来反复发作，均予补钾治疗。就诊20 天前患者因饮食不当出现呕吐，再次出现乏力、四肢麻木，当地 医院复查电解质钾低，为2. 37mmol/L,为进一步明确病因转上 级医院就诊。因患者14岁无月经来潮，且无女
2、性第二性征，于 2016年10月至附二院就诊。查体:P80/min, R20/min, BP155/100mmHg,体质量40kg,身高152cm,精神可，皮肤偏黑， 无腋毛，全身浅表淋巴结未扪及肿大，乳腺无发育，胸廓未见异 常，双肺及心脏听诊未发现异常，腹部未触及包块，双下肢无水 肿，四肢未见畸形。外阴：幼女型，无阴毛，腹股沟未扪及包块， 可见阴道口，探针可探及6cm深阴道。辅助检查:性激素：雌二醇 (E2)18. 35pmol/L,孕酮(P)27. 41nmol/L,黄体生成素 (LH)20. 9U/L,卵泡刺激素(FSH)17. 7U/L,泌乳素(PRL)225. 14mU/L,睾酮(T
3、) VO. Inmol/L,硫酸脱氢表雄酮 (DHEA-S)O. 023 umol/L,皮质醇(810 点)95. 45nmol/L,皮质 醇(24 点)40. 21 nmol/L,促肾上腺皮质激素(ACTH) 11. 98pmol/L, 17-羟孕酮10. 40nmol/L,雄烯二酮0. 10nmol/L,去甲肾上腺 素（尿）13. 26ug/24h,肾上腺素（尿）4. 38ug/24h,血肾上腺素 51ng/L,多巴胺（尿）410. 56ug/24h,醛固酮 17. 09ng/dL 腹部 CT检查示:双肾及肾上腺未见异常。盆腔超声检查示:未见确切 子宫发育，膀胱后方似查见宽约0.4cm弱回
4、声带，右侧卵巢大小 2. 7cmXl.4cmXl.9cm,内见78个卵泡，左侧卵巢2.0cmX l.OcmX 1.4cm,内见67个卵泡。骨龄检查:相当于9. 4岁，左 股骨远端髓线未愈合，左胫骨近端断线部分愈合。染色体分 析：46XX。讨论该患者的诊断和治疗计划。2讨论（妇产科住院医师）：单纯从患者年龄14岁无月经来潮，第二 性征未发育，乳房未发育，无阴毛及腋毛，原发性闭经诊断成立， 目前状况说明体内雌激素水平低下，首先需要排除染色体异常。 患者染色体检查46XX,提示性腺为卵巢，彩超检查也证实盆腔 中探及卵巢影像，且有卵泡。性激素检查发现雌激素水平低，其 原因可能是青春期发育延迟及性腺本身
5、发育不良。性激素检查雌 激素低，但LH和FSH高，不符合青春期延迟。从高促性腺激素 低性腺激素的特点和染色体结果，倾向于46XX单纯性性腺发育 不良，雌激素低造成子宫及乳房未能正常发育。但该患者孕酮值 达到排卵后的状态，但雌激素又较低，不能解释，也不能将患者 低钾和高血压的表现与原发性闭经联系在一起。（医院内分泌代谢科副教授）：该患者低钾为首发症状，病程 长、病情反复、一直未能明确诊断，此次因原发性闭经才引起足 够重视。患者临床特征包括低钾血症、高血压、原发性闭经，低 雌激素、高孕激素、高促性腺激素，应考虑先天性肾上腺皮质增 生症17a-羟化酶/17, 20-裂解酶症缺陷可能。先天性肾上腺皮
6、质增生症是一类酶缺陷所致的类固醇激素合成异常并可伴闭经 及性发育异常的疾病，其中17a-羟化酶7, 20-裂解酶缺陷症 （17 a -hydroxylase/17, 201yasedef iciency, 17-OHD）是一种罕 见、但在大型综合医院常会遇到的类型，其新生儿发生率 1/100000-1/50000,仅次于 21 a-羟化酶缺陷症（21-0HD）和 11 B-羟化酶缺陷症（n-0HD）。其致病基因为位于10号染色体的 CYP17A1基因。该基因编码的细胞色素P450cl7蛋白是在卵巢、 睾丸、肾上腺表达的线粒体细胞色素P450酶类，兼具17 a-羟 化酶和17, 20-裂解酶的活
7、性。17a-羟化酶/17, 20-裂解酶是 肾上腺类固醇激素合成的关键酶，还可调控性腺性激素的合成， 其活性缺陷可导致皮质醇、性激素的合成障碍，促进了 ACTH、 促性腺激素水平升高及盐皮质激素活性的前体激素（去氧皮质酮） 的合成。在ACTH长期刺激下可导致双侧肾上腺增生。17 a-羟化 酶/17, 20-裂解酶是人类1个极其重要的类固醇合成酶，催化孕 烯醇酮或孕酮转化成为皮质醇的前体物质17-羟孕烯醇酮或17- 羟孕酮，它们也是肾上腺雄激素和雌激素合成的前体物质。当 17a-羟化酶7, 20-裂解酶缺乏时，肾上腺网状带、束状带和 球状带类固醇激素的合成受到不同程度影响，包括皮质醇、睾酮 和雌
8、激素等在激素的产生均发生障碍，而累积的孕烯醇酮向盐皮 质激素转化。盐皮质激素合成通路中的皮质酮及去氧皮质酮大量 增加，皮质酮具有弱糖皮质激素活性，其糖皮质激素效应可以代 偿皮质醇的不足，防止了低血糖的发生。因此，尽管与经典型 21-OHD, n-OHD相似，17-OHD患者存在皮质醇合成受阻，但极 少出现肾上腺皮质功能不足的表现。同时，因去氧皮质酮具有盐 皮质激素活性，其合成大量增加后会通过保钠排钾效应可致钠水 潴留，血容量增加从而抑制肾素分泌，出现低肾素性高血压和低 钾血症。皮质醇合成显著减少，ACTH反馈性分泌增加促使双侧 肾上腺增生。高血压、低钾血症、原发性闭经及性发育不良是该 病的典型
9、临床症状，但高血压、低钾血症的症状及首次发生的时 间变异大，多数此病患者在青春期因高血压、偶发四肢无力才初 次就诊，少数在儿童期因高血压或内分泌异常就诊。本病例中患 儿为典型的17-OHD患者，46XX,性发育不良及闭经、低血钾、 高血压，在儿童期就出现低钾症状，但没有关注血压，因年龄尚 小后两个临床症状未表现出来，至青春期发病就诊表现了全部典 型症状。根据前述的发病机理可知，典型的17-OHD生化检查结 果是皮质醇、T、E2水平显著降低，ACTH水平增高，血清孕酮是 17a-羟化酶/17, 20-裂解酶的代谢底物，显著增高的孕酮是一 个很有意义且实用的生化诊断指标。该患者的生化检查符合上述
10、特点。综上所述,该患者无论临床症状还是生化检查都符合170HD 的诊断。唯一遗憾的是未能征得患者父母同意行基因检测以进一 步证实诊断，明确基因突变部位。糖皮质激素替代疗法是所有治 疗的基础，可以调节ACTH、去氧皮质酮、血肾素、醛固酮在正 常水平，从而控制血压及维持电解质平衡，其剂量应根据患者体 质量、血压、血钾等的变化进行调整。若糖皮质激素控制症状不 佳，必要时联合降压药物和补钾制剂。长期的糖皮质激素治疗可 能增加骨质疏松的发生率，在临床工作中应引起重视。始于青春 期的性激素补充治疗在该病治疗中也很重要，不仅可以促进第二 性征发育，还可以刺激骨量形成，改善骨质疏松。46XX核型的 17-0H
11、D患者需要给予复合雌激素孕激素人工周期治疗或仅补充 雌激素。（第二医院生殖内分泌科副教授）：先天性肾上腺皮质增生症 T7a-羟化酶/17, 20-裂解酶症缺陷是一种少见的妇科内分泌疾 病，大家对其认识不足，但该病有很明显的临床表现和生化特点: 低钾血症、高血压、原发性闭经、低雌激素、高孕激素。可以进 一步检查去氧皮质酮、17-羟孕酮、ACTH、皮质醇基因检测加以 证实。该患者进入青春期后就及时明确了诊断，及早治疗对于患 者的生理和心理发育起到了积极的作用，同时也防止长期未被控 制的高血压、低钾所致的并发症。该病涉及多科内容，其治疗和 随访需要多科联合进行，内分泌代谢科使用糖皮激素控制低钾血 症
12、及高血压，骨质疏松相关专业医师关注骨健康，因为患者处于 青春期，我科将应用雌激素治疗改善第二性征及子宫的发育。患 者尽管实际年龄14岁，但骨龄仅9. 4岁，骨髓还没有完全闭合， 身高还有增长可能，目前的雌激素补充治疗仅需要低剂量的雌激 素，以促进生长发育。定期监测骨龄和身高变化，待骨龄13岁 左右或身高不再变化再加大雌激素剂量以促进子宫发育，等子宫 发育并出现子宫内膜后加用孕激素。至于雌激素对于乳房发育的 效果还有待于更大量人群的随访。因为有报道乳房组织对于雌激 素治疗反应不良，这和基因突变类型和长期孕激素水平高有关。王（第四医院骨质疏松科主任医师）：患者因17羟化酶缺乏 导致的内分泌代谢异常
13、导致闭经、低钾和高血压。鉴于其治疗方 案要使用糖皮质激素来控制血压及电解质，且需长期应用，应注 意患者骨健康的问题。据报道在使用糖皮质激素超过3个月，脊 柱骨折的发生风险增加。糖皮质激素直接或间接作用于骨形成， 增加了破骨细胞数量，骨吸收增加，在使用激素早期成骨细胞募 集降低及凋亡加速使骨形成下降，间接的作用是肌肉量的减少会 导致跌倒风险增加，肾钙的吸收降低，最终结果是骨密度降低， 骨折风险增大。患者14岁，正是骨量储积的时期，但其雌激素 水平低下，雌激素对骨形成的促进作用降低，且在此时糖皮质激 素的长期使用促进了骨吸收，使没有达骨峰值的骨量进一步丢失, 不利于骨健康，骨质疏松症发生的风险大大
14、增加，骨质疏松性骨 折发生的几率增大。患者骨龄仅9. 4岁，与实际年龄相差4岁多， 骨骼未愈合，还有长身高的可能，如果不及时给予相应的治疗和 调整，对患者的骨生长发育不利，也不利于提高患者的生活质量。 故建议在糖皮质激素治疗的同时尽早加雌激素治疗，即可促进女 性性征的发育和子宫的生长，也可促进骨形成，降低糖皮质激素 使用造成骨丢失的不利影响。同时，加强骨健康的基础治疗和生 活方式调整：包括富含钙、维生素D和蛋白质的膳食摄入;充足的 日照和规律的负重运动等生活方式调整;戒除不良生活习惯（戒 烟、限酒和避免过量咖啡和碳酸饮料）。徐（第二医院生殖内分泌科教授）：该患者原发闭经，伴低钾 血症、高血压、
15、低雌激素、高孕激素、高促性腺激素，诊断先天 性肾上腺皮质增生症（17-a羟化酶缺乏）明确。该病发生少见， 临床医生认识不足，很少在青春期起始即诊断。早期诊断对患者 疾病的治疗及身心健康发育有益，但是需要多科协同治疗。目前 医院内分泌代谢科已给予氢化可的松lOmg每日1次治疗，使用 2周后血压降至130/90mmHg,血钾恢复4. 2mmol/L,ACTH69. 46ng/Lo我科可以给予激素治疗，因其骨髓未闭合，建 议先给小剂量雌激素戊酸雌二醇0. 5mg/d,以促进生长发育，定 期复查，观察身高变化。3后记患者在内分泌代谢科予氢化可的 松和地塞米松控制血压及血钾良好，定期复查，两者均在正常范
16、 围，已随访4年。治疗1年后骨龄:H岁，左膝关节各髓线部分 愈合，身高增长5cm。治疗2年后身高达到161cm,较治疗初始 增加9cm,此后增长不明显，戊酸雌二醇剂量改为lmg/d。增加 雌激素剂量后半年超声检查提示膀胱后方查见子宫回声，于治疗 的第3年戊酸雌二醇加至2mg/d, 3个月后超声检查提示子宫前 后径2. 1cm,宫体长径3. 4cm,内膜居中，双侧卵巢均见36个 卵泡。改性激素治疗方案为戊酸雌二醇2mg/d及地屈孕酮10mg 每日2次的序贯周期治疗，停药均有撤退性出血，经期56天， 量中，无痛经。目前采用此方案至今。在雌激素使用过程中乳房 有一定发育，III级，出现乳晕和乳头，且有着色但浅，乳头小。参考文献略。