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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰一例改良Martius法修补车祸后复杂直肠阴道瘦伴阴道瘢痕狭窄病例分析患者21岁，孕。产0。2007年因车祸导致骨盆多发骨折致阴道损伤；2008年出现阴道内有粪便溢出，以稀便为主；2011年于当地医院诊断为直肠阴道痿，行乙状结肠造瘗 术，术后阴道内无明显粪便溢出，复查肠镜显示直肠阴道痿。2016年2月在本院就诊，行钢灌肠造影提示：阴道直肠 瘗形成；妇科检查：阴道下段3 cm处有瘢痕狭窄，狭窄上 方有一开口，可容小指进入阴道；遂在本院门诊行辅助模具 顶压法扩张阴道狭窄，顶压10
2、个月后门诊复查，阴道已顶 压至长约10 cm,中段仍有狭窄环，阴道后壁距处女膜约5 cm 处有一直径约1 cm疹口，周边组织瘢痕薄如纸状；肛诊： 肛门括约肌完整。完善相关检查后于2017年1月18日行经 阴道直肠阴道痿修补术（改良Martius法）。手术步骤术中取膀胱截石位，探查痿口位于阴道口上约5cm,周 围阴道组织瘢痕质硬，直肠阴道隔间隙薄弱。手指伸入直肠 做指引，冷刀完整切除痿管周围0.5cm的全层组织。同时， 周边组织水分离出阴道与直肠的间隙，继续分离左侧阴道黏 膜下间隙并打隧道至左侧大阴唇腔隙。反复冲洗创面，3-0 薇乔线间断内翻缝合直肠黏膜。切开左侧大阴唇表面皮肤， 游离大阴唇和球
3、海绵体肌脂肪垫，长6 cm宽1 cm,保留下 端的血液供应。将游离的琼海绵体肌脂肪垫经过皮下隧道植 入直肠阴道隔,3-0可吸收线上下左右各4针缝合固定于0、 3、6、9点处。冲洗创面，1-0可吸收线连续锁边缝合阴道 黏膜层。阴道内填油纱卷1个。3-0可吸收线间断缝合左侧 大阴唇脂肪组织，再3-0可吸收线间断缝合皮肤。术后使用抗生素5 d预防感染，保留尿管1周，禁食1 周后逐渐过渡饮食，保持外阴清洁干燥。术后1周查看患者 阴道内组织瓣色泽红润。讨论直肠阴道痿是直肠前壁与阴道后壁之间形成的异常通 道，表现为阴道不自主排气排便，伴随阴道内反复感染，严 重影响患者的生命质量。其病因复杂，产道损伤是常见
4、的原 因，其他原因包括炎性肠病、手术创伤及恶性肿瘤放疗等。 绝大部分直肠阴道痿患者需手术修补，目前的手术方法较多, 往往取决于痿口的位置、大小、病因、肛门括约肌的功能、 患者的一般状态及术者的治疗经验，尚无统一的手术治疗指 南。对于单纯性直肠阴道痿，手术路径包括经肛、经阴道、 经会阴或会阴直肠完全切开缝合修补。而复杂直肠阴道痿的 治愈率较低，容易复发，且多次手术易导致樱口周围的血液 供应不佳、瘢痕化明显，越来越多的文献推荐采用组织瓣移 植的方法，即在直肠与阴道之间填充自体带血管蒂的组织， 以促进矮口愈合。1928年，德国妇产科医生HeinrichMartius 首先报道了使用自体球海绵体肌成功
5、修补尿道阴道痿。此后, 随着手术的进步，临床医师使用带血管蒂的自体组织如脂肪 瓣、球海绵体肌脂肪垫、股薄肌、大网膜等填充修补直肠阴 道痿，取得了较高的成功率。其中使用来自自体大阴唇下方， 位于球海绵体肌及坐骨海绵体肌之间的带血管蒂的纤维脂 肪组织修补直肠阴道痿的方法，称之为改良Martius法。解 剖学显示其前侧方血液供应来自阴部外动脉，后侧方来自于 阴部内动脉。近年的研究显示，采用改良Martius法在修补复杂或持 续性直肠阴道痿方面显示出较好的愈合率。复习1982年至 今关于改良Martius法修补直肠阴道痿的文献，结果显示， 其手术成功率为86.8% (105/121),优于单纯修补术的
6、成功 率(46%71%)。研究者认为，在直肠与阴道之间植入了血 液供应充足、无张力的球海绵体肌脂肪垫，在填补痿导致的 缺损的同时，可隔离直肠与阴道组织，增加了直肠阴道隔的 厚度，且引入的带血管蒂组织有更强的修复能力和存活率。 对于本例患者，直肠阴道痿持续时间长，至本院就诊时阴道 组织瘢痕化明显，手术条件差，难以直接修补，故通过模具 顶压法改善阴道的一般条件后再行手术治疗；考虑到患者直 肠阴道痿口周围的瘢痕较薄，故采用自体带血管蒂的球海绵 体肌脂肪垫，填补疫口缺损，增加其厚度，且改善了血液供 应，从而获得了满意的手术效果。总结文献的结果，改良Martius法修补直肠阴道瘗成功 的因素在于：(1)控制基础疾病，选择合适的手术时机。对于炎性 疾病(如Crohn病)，应控制病情稳定，而对于妇科恶性肿 瘤或放疗导致的直肠阴道痿，手术修补前需除外原发肿瘤有 无复发。必要时行肠造痿，粪便改道，降低直肠组织的污染。(2)手术中充分游离组织瓣，保护好血液供应，分层 无张力缝合。(3)加强围手术期管理，术前肠道准备，阴道冲洗， 口服抗生素，术后禁食，推迟排便，会阴冲洗，保持局部清 洁。