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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰妊娠合并自发性硬脊膜外出血病例报告自发性硬脊膜外出血(spontaneousspinalepiduralhem -orrhage, SSEH)是指无明显诱因出现的椎管内硬脊膜外 出血，是一种临床罕见疾病，其病情紧急，进展迅速，如果 不能及时诊治，血肿压迫可在短时间内造成脊髓的不可逆性 损伤。妊娠期出现自发性的硬脊膜外出血则更为罕见。为了 提高对此病的认识和诊治效率，现将收治的1例妊娠合并自 发性硬脊膜外出血患者报告如下。1 .临床资料患者，女，20岁，孕3产0,因“停经26周
2、，四肢无 力4h余”于2014年7月14日急诊入院。患者平素月经规 律，停经后无明显早孕反应，孕4月时曾有肩、背部痉挛， 持续约Imin后缓解，共两次，均未予重视。2014年7月14 日00:00左右患者平卧位睡觉时无明显诱因出现肩背部持续 痉挛伴剧烈疼痛及头晕，随后出现四肢无力，不能抬离床面, 急诊入院，以“单胎G3Po孕26周；四肢无力待查；尿潴留” 收至我院妇产科。入院查体：神志清楚，答语稍费力，呼吸稍促，腹部膨 隆，扪及胎体，胎心正常，下腹部膀胱体区膨隆，叩诊浊音， 双上肢近端肌力0级，远端肌力2-级，双下肢肌力0级，胸 2平面以下痛觉减退，右上肢腱反射正常，余肢体腱反射消 失，深感觉
3、障碍。患者入院后急查血生化、凝血功能等实验 室结果均无明显异常，产科B超提示：单胎，中孕，存活。MRI显示：C4-T4平面椎管后方见梭形短T1长T2异常信号 影，考虑为硬膜外血肿可能。C4-T1脊髓异常信号影。见图lo图1术前MRI所见：A, MRI矢状位上T1W1平扫示脊髓 后方高信号梭形占位，脊髓明显受压、水肿；B, MRI矢状位 上T2W1平扫示占位呈稍高信号；C, MRI轴位显示占位呈新 月形，脊髓受压变形相关科室会诊讨论后一致认为立即行椎管内探查血肿 清除术有望改善患者预后，与患者及家属沟通后均同意行手 术治疗。当日晚23： 50,在全麻下行椎管减压术+硬脊膜外血 肿清除术，患者气管
4、插管全麻成功后取右侧卧位，以血肿节 段为中心作C4-T4正中直切口，长约25cm,充分暴露椎板后 在高速磨钻辅助下将C5-T3椎板-韧带-棘突复合体完整取下, 见C4-T4硬脊膜外血肿共约12mL,硬脊膜明显受压，吸引器 吸除血肿后发现T3、T4间隙硬膜外有活动性出血，予电凝 止血，经仔细探查后未见明显血管畸形。止血满意后，纵行 打开硬脊膜约1cm,硬脊膜下无血肿，严密缝合硬脊膜，查 无活动性出血，止血纱布及薄层明胶海绵覆盖硬膜外，椎板 复位，以9个连接片18颗钛钉稳妥固定，椎板外留置硅胶 管一根负压引流，逐层缝合。术后常规止血、脱水、激素、 抗感染、神经营养及对症支持治疗。患者术后神志清楚，
5、胎心正常，肌力及感觉障碍基本同 术前相仿，并出现严重的肺部感染，持续高热，于2014年7 月24日行经皮穿刺气管切开导管置入术，并予稳可信+美平 经验性抗感染，氨澳索雾化化痰平喘，纤支镜肺泡灌洗等综 合治疗。期间，患者及家属反复要求终止妊娠，完善相关手 续，于2014年7月26日予利凡诺羊膜内注射终止妊娠。之 后经积极治疗，患者病情逐渐趋于稳定，行床边康复锻炼, 于2014年9月9日拔除气管导管，2014年9月13日出院, 出院时体温正常，呼吸平稳，胸2平面以下感觉减退，同术 前相仿，双上肢肌力3级，双下肢肌力1级，大便自解，小 便功能障碍，留置尿管。复查颈、胸部MRI显示：C5、C6、C7平
6、面脊髓萎缩、变 性。C2、C3、T1平面脊髓水肿信号改变，见图2。发病6个 月后电话随访：上肢运动恢复良好，肌力达4级，下肢肌力 及胸2平面以下感觉均无明显改善，仍留置导尿，大便正常。图2术后MRI所见：A、B, MRI矢状位示C5、C6、C7平 面脊髓萎缩、变性。C2、C3、T1面脊髓水肿信号改变；C, 脊髓压迫解除，椎管形态良好.讨论SSEH是一种比较罕见的临床急症，其年发病率大约是每 年0.1/10万人，据Groen等统计发现其多发于青壮年，男 性发病率略高于女性，发病部位以颈胸部及胸腰部最常见， 原因可能是胸段硬脊膜外疏松网状脂肪内有更丰富的硬脊 膜外静脉丛。常见的病因包括海绵状血管瘤
7、、动静脉畸形、 接受抗凝治疗以及凝血功能障碍等，但仍有半数多的患者病 因不明确。焦庆芳等认为青年发病多与硬脊膜外的隐匿性血 管畸形有关。本例患者实施引产后，建议其行DSA明确出血原因，家 属拒绝。结合术中情况，考虑本例患者为隐匿性血管畸形的 可能性大，推测出血机制可能为：妊娠使得腹内压增高，导 致血液从骨盆和腹部的静脉血液逆向回流至没有瓣膜的硬 脊膜外静脉丛，静脉压超过血管壁的耐受力，导致血管突然 破裂引起出血。本病临床上大部分呈急性发作，临床表现典 型，其首发症状多为脊背部及相应的神经根区域的剧烈疼痛, 随之很快进展为不同程度的脊髓压迫症状。辅助检查首选 MRI,其特征性表现为椎管内可见矢状
8、面上呈梭形，横轴面 上呈双凸镜形或新月形的异常信号影向椎管中央压迫脊髓。SSEH患者的治疗以手术为主，手术的主要目的为清除血 肿，解除脊髓压迫，以及防止再出血的发生。国内外关于该 疾病的报道中很少提及术后脊柱稳定性重建的问题，大多数 选择将椎板切除减压，而考虑到本例患者年纪较轻且累及六 个椎板之多，所以我们选择了将椎板-韧带-棘突复合体以连 接片复位行椎管扩大成形减压。而术后的药物治疗方面，除 了常规的止血、脱水、抗感染、营养神经等治疗外，大剂量 糖皮质激素冲击被常规用于治疗急性脊髓损伤，矛盾的是, 糖皮质激素同时还具有抑制胎儿神经系统发育，增加母体感 染风险等不良作用。综合分析，我们最终选择
9、了常规剂量激素联合神经营养 药物治疗。针对该病例，在保证母体安全及最大程度地促进 其恢复的基础上继续妊娠是我们治疗的最初目标，然而本例 患者由于脊髓严重受损导致几乎全部膈神经及部分肋间神 经的传导受阻引起呼吸肌麻痹，咳嗽反射差，加上气管插管 全麻术后，长期卧床等因素发生了严重的肺部感染，患者及 家属因担心母体安全及大量用药后胎儿的健康等问题坚决 要求终止妊娠。有研究证实，SSEH患者的预后与神经功能障 碍出现到血肿清除手术时间密切相关，大多数学者认为12h 以内行手术治疗更有利于脊髓功能的恢复。在本病例中，我们分析由于急诊值班医生缺乏处理该类 疾病的经验以及患者处于妊娠期的特殊性，再加上其为夜间 发病等原因，导致患者发病后近24h才为其实施手术。手术 过程中，血肿清除之后是否需要行硬脊膜扩大修补则需要根 据术前MRI提示的脊髓损伤程度及术中打开硬脊膜后脊髓的 颜色及张力等表现综合评估，反思本例患者当时若行硬脊膜 扩大修补则减压更充分，可能对其预后更有利。因此，结合 本病例及文献中所报道的，我们认为对妊娠妇女进行宣教, 提高医务工作者对该疾病的认识，对突发脊背部痉挛伴有疼 痛及肢体无力的患者特别是妊娠妇女，能够快速联想到此病 并做出正确的诊治，都对患者的预后有积极的影响。