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1、金坛区引进各类创新团队申报书团队领军人才姓名 所从事专业或产业领域 所在单位名称（盖章） 所在地区 市 县（市、区）单位地址 邮编联系人电话传真申报日期 年 月 日金坛区卫生和计划生育局二。年 月 日填表须知（包括对团队已支持情况、下一步拟配套资金、安排专职服务人员等支持措施，限 800字内）六、推荐评估意见申报单位推荐意见盖 章年 月 日区级主管部门推荐意见盖章年 月 日专家组考核 评估意见专家组成员签字：年 月 日区人才领导 小组意见盖章年 月 日一、本申报书适用于申报金坛区各类卫生创新团队填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打”3。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不
2、发生的，请注明无；有字数 限制的，应严格控制在限定字数以内。四、本申报书一式二份，与其他申报材料合订成册。一、团队总体情况团队类别口创业类口企业创新类口事业创新类1.1团队人员构成总人数（人）40周岁以上40周岁以下（含）技术职称正高级副高级其他学 位博 士硕 士其他1.2团队领军人才、核心成员基本信息序 号姓名性别国籍出生年 月学历 学位职务/职称研究 领域来苏工 作时间1.3近五年团队承担主要创新项目（5项以内）序号目称 项名项目性质 及来源目费 项经始度 起年止度 终年团队承 担人员1.4近五年团队重要获奖情况（5项以内）序获奖奖励名称奖励授奖单位奖励团队排名号项口 名称等级及国别年度获
3、奖人1. 5近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过10项。序 号专利或著作权名称授权国家专利或著 作权号授权公告日团队 拥有人排名已申请，但尚未授权专利：共项，按重要性填写，总共不超过5项。序 号专利或著作权名称申请国家申请号申请 日期团队 申请人排名1.6其他重要业绩成果1.7团队成员间专业结构、关联性和互补性情况二、团队领军人才基本情况姓名性别出生年月照片起止时间学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护 昭号 /、J有无海外学习 或工作经历来常前生活和工作地来常前工作单位来常后在引进单位担任职务是否全职（已参加社保）口是口否来苏时间移动电话
4、E-mail申报单位给予 薪酬年薪（万元）申报单位代扣代 缴个人所得税总计（元）月均（万元）月均（元）入选省级以上 引才计划情况是否入选国家“千人计划” 口是口否如“是”入选年度申报省份类别是否入选省“双创计划” 口是口否如“是”入选年度是SA选省“博好1划 口是口否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘教授” 口是口否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘医学专家” 口是口否如“是”入选年度入选地方引才 计划支持情况入选年度计划名称计划级别资助金额 （万元）口市级 口县级资助金额总计（万元）省主管部门认 可的其他条件（下拉列表选择）入选年度学习（从本科起）和工作经历学校或工作单位身份或职务取得学历（
5、学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）三、团队核心人员基本情况（每人一表）姓名t生另U出生年月照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习 或工作经历来苏前生活和工作地来苏前工作单位来苏后在引进单位担任职是否全职（已参加社保）口是口否来苏时间移动电话E-mail申报单位给 予薪酬年薪（万元）以申报单位代 扣代缴个人所 得税总计（元）月均（万元）月均（元）入选省级以 上引才计划 情况是否入选国家“千人计划” 口是否如“是”入选年度申报省份类别是否入选省“双创计划” 口是口否如“是”入选年度是
6、否入选省“博士计划” 口是口否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘教授” 口是口否如“是”入选年度是否入选“江苏特聘医学专家”是口否如“是”入选年度入选地方引 才计划支持 情况入选年度计划名称计划级别资助金额 （万元）口市级 口县级资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）四、团队所在单位基本情况单位名称单位类型口高等院校研究院所口医疗机构 口企业 口其他单位地址单位负责人负责人电话单位联系人联系人电话法人证书代码单位主要研发 方向和特色团队将实施 的项目（限800字内）团队项目对本 单位发展的作 用和意义（限800字内）单位在职人数其中（单位：人）人正高级副高级中级博士硕士本科其他近年来承担 省级以上创新 项目情况项目名称项目编号立项批准部门五、单位对团队支持情况