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1、普外科胰腺癌疾病护理要点解答一、疾病概述（一）概念胰腺癌（carcinoma of pancreas）是恶性程度很高的 一种消化道肿瘤，发病率有明显增加趋势。本病多发于40 70岁中老年人，男女发病比例为1.5： 1,多发于胰头部， 约占75%,其次为胰体尾部，全胰癌少见。本病早期确诊率 不高，而中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后很差。（二）病理以导管细胞腺癌最多见，约占90%；其次为腺泡细胞癌， 黏液性囊腺癌和胰母细胞癌等较少见。导管细胞腺癌致密而 坚硬，浸润性强，切面呈现或白色或灰黄色，常伴有纤维化 增生及炎症反应，与周围胰腺组织无明确界限。胰腺癌转移 和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移，也
2、可经血行转移至 肝、肺、骨等处。（三）病因尚未确定。胰腺癌好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、 吸烟者。长期接触某些金属、石棉、N亚硝基甲烷、B蔡 酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎患者，其胰腺癌的发病率 明显高于一般人群。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增 高。术后早期禁食，禁食期间给予肠外营养支持，维持水电 解质平衡，必要时输注入血清蛋白。拔除胃管后予以流质、 半流质饮食，逐渐过渡至正常饮食。术后因胰外分泌功能减 退，易发生消化不良、腹泻等，应根据胰腺功能予以消化酶 制剂或止泻药。3.并发症的观察及护理主要包括出血、胰痿、胆痿、肠樱、感染、血糖异常。(1)出血：术后出血原因包括手术创面的活动性出血
3、、 感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的 腹腔大血管出血或应激性溃疡等。护理措施：密切观察生 命体征，特别是血压、脉搏的变化。观察伤口渗液及引流 液，保持引流通畅，准确记录引流液的量、颜色和性状变化。 术后12天和12周时均可发生出血，表现为经引流管引 流出血性液、呕血、黑便或血便等，患者同时有出汗、脉速、 血压下降等现象。遵医嘱使用止血和抑酸药物，出血量少 者可予静脉补液，应用止血药、输血治疗等，出血量大者需 要手术止血。监测凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱。有 出血倾向者，按医嘱补充维生素K和C,防止出血。应激 性溃疡出血应采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺腺 及周围坏死
4、、大出血时行急诊手术治疗。(2)胰痿：是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因。应密切观察患者，术后1周左右，患者出 现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮 液体时，引流液测得淀粉酶，警惕发生胰痿。取半卧位，保 持引流通畅；根据胰痿的程度，采取禁食、胃肠减压、静脉 泵入生长抑素等措施；严密观察引流液颜色、量、性状，准 确记录；必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、 继发感染或腐蚀大血管；持续负压引流者，应保持引流装置 有效；用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹保护腹壁痿口周 围皮肤。(3)胆痿：是肝胆外科中一种严重并发症，并不少见。 多出现于术后510天。表现为发热，
5、右上腹痛、腹肌紧张 及腹膜刺激征。胆痿发生后由于失液、继发感染、腹胀等因 素，易导致呼吸和循环功能障碍。应做好生命体征的监测、 血氧饱和度及尿量的监测，合理安排好输液顺序，注意输液 滴速，及时送检血常规和电解质，预防并纠正水电解质、酸 碱失衡。此外，注意观察并记录引流物的颜色、性质、量, 记录出入水量，敷料色泽的变化。(4)肠痿：出现明显的腹膜刺激征，引流出粪便样液 体或输入的肠内营养液时，应考虑肠痿。护理措施：持续灌 洗，低负压吸引，保持引流通畅；纠正水电解质酸碱平衡紊 乱，加强营养支持；指导患者正确使用造口袋，保护痿口周 围皮肤。（5）感染：以腹腔内局部细菌感染最常见，若患者免 疫力低下，
6、还可合并全身感染。术后严密观察患者有无高热、 腹胀、腹痛、白细胞计数升高等。合理使用抗生素，加强全 身支持治疗。预防肺部感染，严格执行无菌操作技术。形成 腹腔脓肿者，可在B超引导下做脓肿穿刺置管引流术。（6）血糖异常：动态监测血糖水平，对合并高血糖者， 调节饮食并遵医嘱注射胰岛素，控制血糖在适当水平；出现 低血糖者，适当补充葡萄糖。（三）健康教育1 .自我监测年龄40岁以上者，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹 胀、黄疸、食欲减退、消瘦等症状时，需行胰腺疾病筛查。2 .合理饮食戒烟酒、少量多餐、均衡饮食。3.按计划化疗化疗期间定期复查血常规，白细胞计数低于4X1（）9/l者, 暂停化疗。4 .定期
7、复查术后每36个月复查一次，若出现消瘦、贫血、发热、 黄疸等症状，及时就诊。五、护理效果评估（1）焦虑减轻、情绪稳定。（2）疼痛缓解或得到控制。（3）高养状况改善，体重得以维持或增加。（4）并发症得到预防或被及时发现和处理。胰腺癌出现临床症状往往已属晚期。早期无特异性症状, 仅有上腹不适、饱胀、食欲减退等消化不良症状，极易与胃 肠、肝胆等疾病相混淆。因此，常被患者及医生忽视而延误 诊治。1 .症状(1)上腹痛：是最早出现的症状。因胰管梗阻引起胰 管内压力增高，甚至小胰管破裂，胰管外溢至胰腺组织呈慢 性炎症所致，疼痛可向肩背部或腰胁部放射。晚期因癌肿侵 及腹膜后神经组织，出现持续性剧烈疼痛，向腰
8、背部放射， 日夜不止，屈膝卧位可稍有缓解。胰体尾部癌的腹痛部位发 生在左上腹或脐周，出现疼痛时已属晚期。(2)黄疸：是胰腺癌的主要症状，约80%的胰腺癌患者 在发病过程中出现黄疸，尤其是胰头癌患者最常见，因其接 近胆总管，使之浸润或压迫，造成梗阻性黄疸。黄疸一般呈 进行性加重，可伴有茶色尿、陶土样大便，出现皮肤瘙痒等。 约25%胰头癌的患者表现为无痛性黄疸，10%左右的胰体尾部 癌患者也可发生黄疸，与肿瘤发生肝内转移或肝门部淋巴结 转移时压迫肝外胆管有关。黄疸伴无痛性胆囊增大称库瓦西 耶征(Courvoisier sign),对胰头癌具有诊断意义。肝和 胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及，并有
9、出血倾向及肝 功能异常。（3）消化道症状：早期常有上腹饱胀、食欲减退、消 化不良、腹泻等症状；腹泻后上腹饱胀不适并不消失。晚期 癌肿浸润或压迫胃十二指肠，可出现上消化道梗阻或消化道 出血，患者可出现恶心、呕吐或黑便。（4）消瘦和乏力：是主要临床表现之一，与饮食减少、 消化不良、睡眠不足和癌肿消耗能量密切相关。随着病情进 展，患者消瘦乏力、体重下降越来越严重，同时伴有贫血、 低蛋白血症等。（5）其他：可出现发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾大 并功能亢进及血栓性静脉炎等。2 .体征肝大、胆囊肿大、胰腺肿块，可在左上腹或脐周闻及血 管杂音。晚期可出现腹水或扪及左锁骨上淋巴结肿大。（五）辅助检查1 .实验
10、室检查血清生化检查：继发胆管梗阻或出现肝转移时，常出 现血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶和 转氨酶多有升高；空腹或餐后血糖升高及糖耐量异常；血、 尿淀粉酶一过性升高。免疫学检查：诊断胰腺癌常用的肿 瘤标志物有糖链抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和胰胚 抗原（POA）。对胰腺癌敏感性和特异性较好，其结果优于CEA和POA,还可用于疗效判定、术后随访、监测肿瘤复发 及估计预后。2 .影像学检查B超：是首选检查方法，可显示胆、胰管扩张，可检 出直径三2.0 cm的胰腺癌。内镜超声(EUS)检查：能发 现直径Wl. 0cm的小胰癌。CT检查：是诊断胰腺癌的较为 可靠的检查方法，
11、能清楚显示胰腺形态、肿瘤部位、肿瘤与 邻近血管的关系及后腹膜淋巴转移情况，以判断肿瘤切除的 可能性。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：可显示胆管或 胰管狭窄或扩张，并能进行活检，同时还可经内镜放置鼻胆 管或内支架引流，以减轻胆管压力和黄疸。经皮肝穿刺胆 囊造影(PTC)和经皮肝穿刺胆囊引流术(percuta-neous transhepatic cholangial drainage, PTCD)： 适用 于深度 黄疸且肝内胆管扩张者，可清楚显示梗阻部位、梗阻以上胆 管扩张程度及受累胆管改变等。MRI：显示胰腺肿块的效 果较CT更好，诊断胰腺癌敏感性和特异性较高。磁共振 胆胰造影(MRCP)：
12、可显示胰、胆管扩张的程度及梗阻的部 位，具有重要诊断意义。且具有无创伤、多维成像、定位准 确的特点。故优于单纯MRI。选择性动脉造影：对胰腺癌 诊断价值不大，但能显示肿瘤与邻近血管的关系，术前对肿 瘤切除可行性的判断有较大帮助。因其具有创伤及并发症， 目前多采用CTA或MRA。正电子发射断层扫描(positron emission tomography, PET）：是目前世界上发展的高科技 现代化医疗技术和设备，其对胰腺良恶性肿瘤的鉴别有重要 临床价值，但价格昂贵。3 .细胞学检查做ERCP时逆行胰管插管收集胰液查找癌细胞以及在B 超或CT引导下经皮细针穿刺胰腺病变组织，行细胞学检查， 是很有
13、价值的诊断方法。4 .胰管镜检查是近二十多年来国外开发的新技术，目前我国尚无有关 报道。它对胰腺癌的诊断有较大价值。（六）主要治疗原则1 .手术治疗手术切除肿瘤是治疗胰腺癌最有效的方法。尚无远处转 移的胰头癌，均应采取手术切除。（1）胰十二指肠切除术（Whipple手术）：是腹外科 最复杂的手术之一，胰头癌可施行胰十二指肠切除术。手术 切除范围包括胰头（含钩突部）、胆囊和胆总管、远端胃、 十二指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴结，再做胰胆和胃 肠吻合，重建消化道。（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：即保 修全胃、幽门和十二指肠球部，其他切除范围和经典胰十二 指肠切除术相同。适用于无幽
14、门上下淋巴结转移、十二指肠 切缘无癌细胞残留的壶腹周围癌。PPPD保留了胃的正常容量 和生理功能，减少了手术创伤，避免了胃大部切除并发症， 有利于改善术后营养状态。(3)胰体尾切除术：适用于胰体尾部癌，因确诊时多 属晚期，故切除率低。2 .姑息性手术对不能手术切除得胰腺癌，可行肝一肠内引流术或经内 镜放置内支架，以解除黄疸；伴有十二指肠梗阻者可作胃一 空肠吻合术，以保证消化道通畅；对于不能切除者还可作区 域性介入治疗。3 .辅助治疗目前已被证实对胰腺癌有效的化疗药物中，氟尿喀噬和 吉西他滨最为常用；还可选择介入治疗、放射治疗、基因治 疗及免疫治疗等。生物学治疗及基因治疗的基础是肿瘤免疫, 特别
15、是细胞免疫。目前肿瘤生物治疗的细胞因子、免疫活性 细胞、单克隆抗体等领域均有很大进展，为胰腺癌的治疗提 供了新的前景和希望。二、护理评估(一)术前评估1 .健康史一般情况：评估患者饮食习惯、是否长期进食高蛋白、 高脂肪饮食；是否长期接触污染环境和有毒物质；有无吸烟 史或（和）长期大量饮酒。既往史及家族史：有无糖尿病、 慢性胰腺炎等；有无胰腺肿瘤或其他肿瘤家族史。2 .身体状况局部：腹痛部位和特点，影响疼痛的因素及药物镇痛 效果；有无恶心、呕吐或腹胀；腹部是否触及肿大的肝和胆 囊；有无移动性浊音。全身：有无消化道症状，如食欲减 退、上腹饱胀等；大便次数、颜色和性状；有无黄疸及黄疸 出现的时间、程
16、度，是否伴有皮肤瘙痒。辅助检查：了解 检查结果，评估疾病性质及手术的耐受力。3 .心理（社会）状况评估患者有无焦虑、恐惧、悲观等心理反应；患者家庭 承受能力，家属对患者的关心和支持程度。（二）术后评估1 .手术情况了解麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量、补液量 及引流管安置情况。2 .身体状况评估患者生命体征及引流管情况；手术切口愈合情况; 有无并发症发生，如出血、胰痿等；术后疼痛程度及睡眠情 况。3 .心理社会状况评估患者对疾病和术后有无各种不适心理反应，患者及家属对术后康复过程及出院健康教育知识的掌握程度。三、主要护理诊断（问题）1 .焦虑与诊断为癌症、对手术治疗缺乏信心及担心预后有关。
17、2 .急性疼痛与胰管阻塞、癌肿浸润、侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。3 .营养失调低于机体需要量与食欲下降、癌肿消耗有关。4 .潜在并发症感染、胰痿、胆痿、出血、血糖异常等。!1!、主要护理措施（一）术前护理1 .心理护理多数患者就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、 悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪。护士应理解、同情患者，通过沟通了解真 实感受。根据患者对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行 健康指导，使患者能配合治疗与护理，促进疾病的康复。2 .疼痛护理疼痛剧烈者，及时使用镇痛药，评估镇痛效果，保证良 好睡眠及休息。3 .营养支持监测相关营养指标，如血清清蛋白水平、皮肤
18、弹性、体 重等。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。 营养不良者，可经肠内和肠外营养途径改善患者营养状况。4 .改善肝功能遵医嘱予保肝药、复合维生素B等。静脉输注高渗葡萄 糖加胰岛素和钾盐，增加肝糖原储备。有黄疸者，静脉输注 维生素K：,改善凝血功能。5 .肠道准备术前3日开始口服抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染; 术前2日予流质饮食；术前晚清洁灌肠，减少术后腹胀及并 发症的发生。6 .其他措施血糖异常者，通过饮食调节和注射胰岛素控制血糖。有 胆管梗阻并继发感染者，遵医嘱予抗生素控制感染。（二）术后护理1 .病情观察密切观察生命体征、腹部体征、伤口及引流情况，准确 记录24小时出入液量，必要时监测CVP及每小时尿量。2 .营养支持