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1、授课教案及讲稿课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职 称授课方式理论课学时 3题目章节第七章静脉全身麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求了解静脉麻醉的概念熟悉常用静脉麻醉方法和特点、适应证、禁忌证及并发症。教 学 难 点将多种静脉麻醉药的作用特点对比讲解。增加静脉麻醉的原则。教 学 重 点硫喷妥钠静脉麻醉、芬太尼、氯胺酮、依托咪酯、咪达嚏仑、异丙酚、静脉麻醉的 方法、适应证、禁忌证及并发症外语 要求熟练掌握相关常见英语单词 monitored anesthesia care; target controlled infusion; eto
2、midate; midazolam; propofol.教学 方法 手段讲授及多媒体教学。经考 资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller s Anesthesia第 6版3 .外科学第7版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20年 月 日教学内容辅助手段时间分配多媒体lOminlOmin第七章 静脉全身麻醉(Intravenous General Anesthesia)一、概念麻醉药经静脉通过血液循环作用于中枢神经系统，产生中枢神经系统的抑制的方 法。是常用的全身麻醉方法。*理想的静脉全身麻醉诱导快、对呼吸道无刺激、舒适、苏醒快、无污染、操作方 便。不足：1 .麻醉深度不易控制2.镇痛
3、欠佳3.肌松弛差1.全静脉麻醉 (Total Intravenous Anesthesia, TIVA) 静脉注射一种或几种静脉麻醉药，产生全身麻醉的方法 短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药 静脉基础、静脉诱导和静脉维持麻醉2.靶浓度控制输注麻醉药系统(Target Controlled Infusion, TCI)根据药代动力学和药 效学、病人个体情况(性别、年龄、体重及自身状况)，采用计算机给药系统，控制静 脉麻醉药输注剂量和速度，调节相应的目标血药浓度，以控制麻醉深度的给药方法。60年代硫喷妥钠一一标准的催眠性静脉麻醉诱导药1962年羟丁酸钠1965年氯胺酮1972年依托咪酯1977年丙泊酚
4、第一节 硫喷妥钠静脉麻醉(Thiopental Sodium)一、药理特性.超短效镇静(sedation)催眠(hypnosis)1 .强碱性pH 10.8.脂溶性高作用快易透过血脑屏障，静脉给药后达到血供丰富的脑苏醒快但再分布到骨及脂肪组织，脑内浓度迅速降低苏醒延迟 反复使用，脂肪组织中蓄积，可再向脑分布2 .脑保护.直接抑制心肌、扩张血管：(与剂量、注药速度有关)3 .交感神经抑制(喉痉挛、支气管痉挛).中枢性呼吸抑制较强(VT、Rf、呼吸骤停)二、麻醉特征第一期 大脑皮质轻-中抑制语言不正确，意识模糊 第二期 大脑皮质、皮质下中枢抑制神志消失，无兴奋征象，痛敏感 第三期 中枢其他部位一延
5、髓抑制1级适于麻醉诱导2级 体表小手术3级麻醉过深第四期 延髓完全抑制呼吸先停止，肌松弛，BP, P细弱，心停搏。三、麻醉方法及应用.单次注入法短小手术、全麻诱导成人2%2.5%2.5-4. 5mg/kg i.v. 1520s儿童5 6 mg/kg i.v.1 .分次注入法短小手术麻醉首剂2.5% 35mli.v.，睫毛反射（eyelash reflex）在30s内消失酌情510ml i.v. （Ill期1级 手术）间隔23min i.v. 12m1。成人总量0.5g ,最大剂量0.751g。连续滴注法 控制惊厥、局麻和椎管内麻醉时的辅助用药2.5% 23ml酌情 i.v.0.1%0.5% 2
6、0100 滴/min四、适应证 Indications 1 .Induction of anesthesia2.Maintenance of anesthesia3.Basal narcosis4.Treatment （局麻药中毒toxicosis、破伤风tetanus、癫痫发作、高热、惊厥convulsion、 颅内高压、脑保护）10min10min五、禁忌证 Contraindications（-）绝对禁忌证1.气道阻塞、肺部疾患、口底、颈部的急性蜂窝织炎、支气管哮喘.紫质症先天性口卜咻代谢紊乱Porphyrin）刺激d-氨基乙酰丙酸合成酶的活性，使吓胆原和尿吓咻原增加急性腹痛、弛缓性瘫痪
7、、退妄、昏迷、死亡。3.高敏反应（Hypersensitivity reaction ）（二）相对禁忌证1 ,心血管疾病：高血压、糖尿病2 .严重肝、肾疾病.容量不足3 .代谢紊乱：营养不良、贫血、电解质、低蛋白血症5.肾上腺皮质功能不全（长期使用 皮质激素）6.孕妇和剖宫产：抑制胎儿呼吸六、并发症Complications1.血管刺激：静 脉炎、皮下坏死2,化学性动脉内膜炎Endarteritist灼痛、局部皮肤苍白、动脉搏动消失 局麻药 扩血管药 神经阻滞 抗凝治疗1 %利多卡因510ml i.a. 罂粟碱20mg i.a.妥拉苏林 星状神经节、臂丛神经 肝素.喉痉挛 七”叫如spas机术
8、前阿托品、吗啡；琥珀酰胆碱-气管插管；环甲膜穿刺4 .过敏反应尊麻疹、头面部水肿、支气管痉挛、休克.心肺功能抑制 面罩给氧、停药、麻黄碱10min第二节 芬太尼静脉麻醉（尸叫勿”少芬太尼是阿片受体激动剂（麻醉性镇痛药）一、麻醉方法.诱导 单用1020kg复合4函kglOminlOmin.维持 复合 15函kg1 .神经安定镇痛麻醉氟芬合剂(Innovar) 50:1二、应用状况1 .神经安定镇痛：门诊小手术、浅表手术麻醉、基础麻醉2.静脉麻醉(诱导、维持)： 镇痛、提高心血管稳定性；减少应激反应；常用剂量 TIVA2.门诊短小手术、内镜检查及治疗治疗 WS (Intravenous Sedat
9、ion ),脑保护三、麻醉方法1.诱导 2mg/kg i.v.2.维持 单次i.v. 2mg/kg ,45min追加1次连续滴注： INA50150函(kg min)INS2575网(kg - min)第四节氯胺酮麻醉Ketamine一、麻醉特征.分离麻醉 Dissociative Anesthesia选择性抑制大脑联络径路、丘脑新皮层系统，兴奋边缘系统，对脑干网状 结构影响轻微；对中枢选择性的兴奋和抑制而出现浅麻醉强镇痛的现象。1 .短暂的呼吸抑制3.对心血管的影响直接抑制心肌，对心血管疾患者BP1、心跳骤停兴奋交感神经，抑制内源性的去甲肾上腺素的再摄取:HR、BP及PAPf表面上是一 种兴
10、奋现象，实质是抑制作用4 .高血压、高眼压、高颅内压5.唾液腺、支气管粘膜分泌增加.松弛支气管平滑肌（解痉）6 .精神反应：复视、幻觉、W二、麻醉方法1 .肌肉注射小儿麻醉首剂 46mg/kg起效 15min维持1525min追加首剂量的1/31/2.静脉注射法成人短小手术首剂12mg/kg i.v. （Imin）起效12min ,维持5 15min追加首剂量的1/2或全量总量v6mg/kg3.静脉滴注法不需肌松弛的较长时间手术mg/kgi.v. or 0.1% 4060滴/min10 滴/min 三、适应证.短小、体表手术、诊断性检查1 .麻醉诱导（小儿）.辅助用药？v 0.5mg/kg/b
11、olus4.基础麻醉5 .哮喘病人的麻醉 四、禁忌证1.三高患者（血压、颅内压、眼压）.心功能不全6 .儿茶酚胺分泌增加（甲亢、嗜铭细胞瘤）.咽喉、口鼻腔手术（分泌物增多）7 .癫痫、精神分裂药物过敏第五节羟丁酸钠静脉麻醉一、麻醉特征1 .催眠性静脉麻醉药.副交感神经兴奋，HR1、唾液分泌T3.对重要器官影响小4 .血压TlOminlOminlOminlOminlOmin5 .低钾血症（促进K+进入细胞内或RBC内）.椎体外系兴奋剂量过大、过速时肌肉颤动、阵挛7.躁狂、幻觉、兴奋和激动8 .作用时间长，起效较慢嗜睡35min入睡10min作用完全2030min维持6090min二、麻醉方法1
12、.麻醉诱导 成人 5080mg/kg i.v. lg/min 小儿 1 OOmg/kg.麻醉维持复合其他静脉麻醉药成人追加量12g 每隔12h三、禁忌证1 .严重高血压.传导阻滞、心动过缓2 .癫痫、惊厥,低钾血症第六节咪达噗仑静脉麻醉(Midazolam)lOmin一、麻醉特征抗焦虑、镇静催眠抗惊厥、癫痫、减低肌张力顺应性遗忘抑制呼吸、循环(剂量、注药速度)降低颅内压二、麻醉方法L麻醉诱导成人0.10.4mg/kg i.v.(年龄、体格、术前用药).麻醉维持诱导量的1/41/3三、适应证1 .门诊小手术及诊断性检查与治疗.心血管手术2 .颅脑手术注意：呼吸抑制、低血容量、恶心呕吐第七节 依托
13、咪酯静脉麻醉(Etomindate )一、麻醉特性1 .催眠性静脉麻醉药lOmin2 .对循环、呼吸抑制轻(轻度扩张冠状动脉).局部注射痛先注射其他药物可预防或缓解3 .肌阵挛、抽搐先注射其他药物可预防或缓解5.抑制免疫功能使促皮质激素效应消失、皮质激素释放减少6.恶心、呕吐二、麻醉方法麻醉诱导：成人 0.3 mg/kg i.v. (0.1-0.4 mg/kg)1 ,介绍静脉全身麻醉概念、方法及分类。2 .对比讲解静脉全身麻醉药的特性.各种静脉麻醉药的麻醉方法、适应症、禁忌症及注意事项。3 .静脉麻醉的监测与管理。小结.硫喷妥钠的麻醉特性？（超短效）1 .氯胺酮的使用禁忌证及并发症？分离麻醉？2 .咪达睫仑的临床应用范围？3 .芬太尼应用的注意事项。4 .依托咪酯、异丙酚的作用特点？ TIVA技术？ TCI?预习：肌松药的临床应用思考题及 预习