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1、授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时2题目章节第九章局部麻教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1. 了解常用局部麻醉药的药理。2. 掌握一次局麻药的限量。3. 了解常用局麻药的临床应用4、掌握局部麻醉药的不良反应、（毒性反应、过敏反应）发生的原因、临床表 现、诊断、预防、治疗。5. 了解常用周围神经阻滞方法。教学难点1 .常用局部麻醉药的药理、脂溶性与旦白结合率与局部麻醉药效能的关系。2 . 一次局麻药的限量、常用局麻药的临床应用3 .局部麻醉药的不良反应、（毒性反应、过敏反应）发生的原因、临床表现、 诊断、治疗、
2、预防。教 学 重 点1 .常用局部麻醉药的药理、一次局麻药的限量、常用局麻药的临床应用2 .局部麻醉药的不良反应、（毒性反应、过敏反应）发生的原因、临床表现、 诊断、治疗、预防。外语 要求熟练掌握相关常见英语单词 local anesthesia; chlorprocaine; bupivacaine; ropivacaine.教学 方法 手段讲授及多媒体教学。参考资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller s Anesthesia 第 6版3 .外科学第7版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20 年 月 日教学内容辅助手段 时间分配局部麻醉一、定义：用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断
3、某些周围神经的冲动传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：1、适用于表浅的局限的小手术。2、病人意识清楚，对生理功能和重要脏器 干扰轻，并发症少。3、简单、易行、费用低。二、局部麻醉约：1、化学结构与分类：常用的局麻药的化学结构有一个共同的特性由芳香族环胺基团 和一个中间链连接起来，中间链可以是酯链或酰胺链，因此，根据连接链的不同， 将局麻药分成二类。酯类有普鲁卡因（Procaine）、丁卡因（tetracaine）o酰胺类有利 多卡因（Lidocaine）和布比卡因（Bupivacaine）,罗哌卡因（Ropivacaine）o2、局麻药的药理性能和局麻药的麻醉性能有
4、密切关系。特别是离解常数，脂溶性和 血浆蛋白结率。（1）离解常数越大，起效越慢，弥散越差，利多布比丁卡普鲁（2）脂溶性越高，麻醉效能越强，布比.丁卡因利多普（3）蛋白结合率越高，麻醉作用时间越长，布丁利多普鲁卡因3、局麻药的生物转换，吸收，分布，生物转化和清除。4、常用的局麻药和一次限量。普鲁卡因：是一种弱效短时间但安全系数很高的局麻药。一次限量1g,主要用0.5% 局部浸润麻醉。利多卡因：是效能和作用时间均属中等程度的局麻药。最适用于神经阻滞（1%-2%）, 一次限量400mg。表面麻醉、局部浸润区域阻滞。丁卡因：是一种强效长效的局麻药，适宜于表面麻醉和神经阻滞。表面麻醉 l%-2%40mg
5、,神经阻滞 0.15%-0.3%80mgo布比卡因：是一种强效，长效的局麻药，适宜神经阻滞0.25%-0.5%, 一次最大限量 150mgo罗哌卡因：由于它在不同浓度时具有感觉运动阻滞分离，不易透过胎盘，较适用于 产科麻醉，分娩镇病，术后镇痛。一次最大限量200mg。三、局麻药的不良反应，包括毒性反应和过敏反应。1、毒性反应：局麻药吸收入血后，当血中局麻药的浓度超过一定阈值，可能发 生局麻药的毒性反应。引起局麻药毒性反应的常见原因有：1） 一次用量超过病人的耐量（限量）（2）误注入血管内（3）注射部位血供丰富，未酌情减量，或局麻中未加肾上腺素。（4）病人年老、体弱、营养状况差，对局麻药的耐受下
6、降（相对过量）多媒体 lOminlOminlOminlOmin临床表现：主要是中枢神经系统，心血管系统和呼吸系统。lOmin轻度毒性反应：头晕、眩晕、耳鸣、多言、嗜睡、面部小肌肉震颤、血压t、心 率I重度毒性反应：四肢肌震颤，抽搐、惊厥、神志消失、呼吸困难、循环衰竭 治疗：（1）停止注药，吸氧（面罩）（2）轻度毒性反应：安定5-10mg、O.lmg/kg,肌注或静注，可以预防和控制抽搐作 用。（3）重度毒性反应，l-2mg/kg硫喷妥钠静脉缓推，控制惊厥。（4）神志消失，血压测不出，呼吸停止，立即行气管插管，进行心肺复苏处理。 预防：局麻药中毒的预防应针对（1）一次用药量不超过限量（2）注药前
7、先回抽有无血液或边进针边回抽注药（3）若无禁忌，局麻药中应加少量肾上腺素lOmin（4）对年老、体弱、营养状况差的病人酌情减量。2、过敏反应（1）酰胺类极罕见（2）酯类较酰胺类发生机会多临床表现使用很少量的局麻药后，出现皮肤等麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛， 低血压及血管神经性水肿。严重时可危及病人生命。治疗：首选肾上腺皮质激素和抗组织胺药物，严重时可选肾上腺素皮 下或静脉注射。预防：采用皮试，但有假阳性假阳性故很不可靠。病史皮内试验对酯类过敏，可作 酰胺类如利多卡因的皮内敏感试验，在试验阳性基础上改用利多卡因。四、常用的局部麻醉方法1、表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而
8、阻滞位于粘膜下的神经末稍，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。2、局部浸润麻醉：将局麻药注入手术区的组织内，阻滞神经末稍而达到麻醉作用3、区域阻滞：包围手术区，在四周和底部注射局麻醉，阻滞通过手术区的神经， 称区域阻滞。4、神经阻滞lOminlOmin将局麻药注射到神经于（丛）旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作 用，称为NB （nerve block）。其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域。操作原则操作者必须熟悉局部解剖 定位要准确充分的麻醉前访视、取得病人合作 控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应颈丛神经阻滞解剖 颈丛由C1-4脊N组成，分为颈浅丛和颈深丛，分别支配颈部相应的皮
9、肤和肌 肉组织。阻滞方法颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分布，这是颈浅丛阻滞的标 志。颈深丛阻滞 采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角肌间隙（臂丛颈丛鞘）注入。 适应证lOminlOmin 颈部手术。并发症局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引起全脊椎麻醉 局麻药毒性反应膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞 喉返神经阻滞Horner综合征 椎动脉刺伤引起出血臂丛神经阻滞解剖臂丛神经由C5-8和T1脊神经的前支组成。适应证上肢及肩关节或上肢关节复位术。阻滞方法肌间沟阻滞法 锁骨上阻滞法腋路阻滞法，并发症毒性反应 气胸，血胸蛛网膜下腔注射 喉返神经与膈神经麻痹Horner综合征指神经阻滞解剖 每指有4根指神经，左右两根掌侧指神经和两根背侧指神经。适应证用于手指手术。并发症误加入肾上腺素致血管收缩，手指远端缺血，坏死。 注入局麻药量过大，压迫血管，引起手指缺血坏死。 局麻药量每指不大于2 3mL肋间神经阻滞适应证肋间神经痛踝关节阻滞适应证 踝关节疼痛1 .常用局部麻醉药.局部麻醉药的分类2 .局部麻醉药的一次限量.局部麻醉药毒性反应的预防与治疗。小结3 .常用周围神经阻滞.局部麻醉药毒性反应的原因、预防措施，处理原则。1 .局部麻醉药的分类与临床应用的关系。预习椎管内麻醉思考 题及 预习