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XX小学校师生员工返校健康承诺书姓名： 年级： 性别：_ 身份证号码：联系 ： 家庭地址：我最近7天的活动轨迹如实记录如下：时间活动地点（填市+区，如宜交通工具（选填无、自驾有无发热、干咳等异常备注第1天9月19日第2天9月20日第3天9月21日第4天9月22日第5天9月23日第6天9月24日第7天9月25日我承诺无下述情况：L返校前7日内有市外中高风险区旅居史，或尚未完成省市区疫情防控指挥部集中隔离和居家隔离相应管理期限的；2 .尚处于我市中高风险区、临时管控区、未有序恢复生产生活秩 序的街道内的；3 .本人为未治愈确实诊病例、无病症感染者，被判定为密切接触 者、密接的密接、涉疫场所暴露人员、区域协查人员的；注意：共同居住者为上述风险人员的师生员工暂缓返校，待共同 居住者解除风险后方可返校。4 .有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等病症的。我到校路线是：从 （何地）出发，出行方式：自驾/ 步行/公共交通，途经 （有实际停留地）等 地，到达 学校 校区。我承诺：以上填报信息属实，已认真阅读以上要求。如因隐瞒相 关信息造成的一切后果，自愿承当相应的法律责任。承诺人： 监护人（教职工不填）：2022年 月 日