年度麻醉药品注射剂购用方案表.docx

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年度麻醉药品注射剂购用方案表填报医疗机构（公章）药品名称规格计量 单位上年度 申请用量上年度 实际用量本年度 申请用量卫生行政部门 核定用量医疗机构法定代表人签章）联系填报人：签章）卫生行政部门审批意见印章说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。