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1、附件2贵州省农产品质量平安追溯系统建设申请表申请单位全称（盖章）法人代表社会信用代码联系人联系 手机E-mail检测技术人员 通讯地址是否通网络是口否口产品名称产品类型无公害口绿色口有机口产地具体地址产品是否包装口是口否产品证书及编号1、2、3、4、种植规模面积（亩） /养殖规模（万羽）年产量（公斤）年总销售额（万元）年总利润（万元）县级农业部门意见负责人：签字（盖章） 年 月日市（州）农业部门 意见负责人：签字（盖章） 年 月日贵州省农产品质量 平安追溯系统建设 工作机构意见负责人：签字（盖章） 年 月日附：1、农业企业（组织或机构）资质文件（营业执照复印件）2、三品一标（无公害、绿色、有机
2、，地理标志）认证证书（产品证书复印件） 本表一式四份，由申请人，县、市（州）、省农业部门各一份。注：1、产品名称：系指蔬菜、水果、鸡蛋、猪肉等。2、申请表必须电脑打印。承诺书1、我申请农产品质量平安追溯系统建设，所提交的材料和填写 的内容全部真实，不做任何危害质量平安追溯系统平安的行为。如 有虚假成分或危害系统平安行为，愿负法律责任。2、我将严格按照农产品质量平安法等有关要求，建立内部 农产品质量平安管理制度，健全内部农产品质量平安控制体系，制 定切实可行的生产操作规程，落实生产记录制度。生产过程中，保 证落实农产品质量平安控制措施，严格执行产品质量平安标准和技 术规程，严格按照国家法律法规要求使用投入品和添加物，杜绝使 用国家明令禁止的农药等投入品，确保产品质量合格。3、我将及时在质量平安追溯系统上完善本单位的基本信息、地 块分布信息、农产品信息，及时、准确的将本单位所有农产品生产 过程中涉及到的生产批次信息（包括该批次农产品的种植分布信息、 田间农事信息、采收信息）、农药、兽药、饲料、肥料使用信息等农 产品信息录入到质量平安追溯系统中，同时保证每一批农产品销售 前均通过快速农残检测，自动实时将符合要求的检测数据上传到追 溯系统上，并在产品包装上张贴追溯标签。申请主体（盖章）：法人代表（签字）：年 月 日