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1、最新子宫腺肌病药物治疗选择及长期管理（全文）子宫腺肌病主要表现为痛经、月经过多和不孕，严重影响女性的身心健康。 2015年我国发布了子宫内膜异位症（以下简称内异症）的诊治指南，其 中包含有子宫腺肌病的诊治，子宫切除术或子宫病灶挖除仍然是目前主流 的治疗方法。子宫腺肌病的药物治疗目前仍采用与子宫内膜异位症治疗类 似的药物及用法。本文着重介绍子宫腺肌病缓解疼痛和减少出血的药物治 疗选择及长期管理。1子宫腺肌病的药物治疗选择缓解疼痛，减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。子宫腺肌 病是性激素依赖性疾病，因此，有些药物通过降低血雌激素来抑制异位病 灶，缓解疼痛；有些药物通过拮抗前列腺素及其他炎
2、性因子控制病症。不 过，药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的，但停药后通常病症又复发, 而且药物都有副反响，治疗前应当充分知情告知。1.1 缓解疼痛的药物选择 可选择促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a ）、左焕诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS ,曼月乐）、复方口 服避孕药（COC ）、某些孕激素类药物、雄激素类衍生物和非苗体类抗炎 药（NSAIDs ）等。1.1.1 GnRH-a 不但可以缓解疼痛，还能引起闭经显著减少出血。对 绝经前妇女，无论子宫大小，疗效肯定。GnRH-a用药剂量及考前须知同内异症的治疗，有低雌激素水平引起的围绝经期病症及骨钙丧失等副反响。GnRH-a常作为大子宫或合
3、并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。1.1.2 LNG-IUS 主要适应证是避孕和月经过多。LNG-IUS放置方便, 可以携带5年。多年来的临床应用经验说明，它对子宫腺肌病痛经和月经 过多均有效，已经得到许多妇科医生以及患者的认可。因此，推荐作为合 并月经过多患者的首选疗法。然而，LNG-IUS使用后的脱环和环下移时 有发生，还有阴道淋漓出血及闭经等副反响，使用前应让患者充分了解。 置环前使用GnRH-a 3个月似乎可提高疗效,尚无确切证据说明可以减少 脱环和环下移。近年来，我们采用宫腔镜下置环。先做诊断，之后切除合 并的息肉或小型黏膜下肌瘤，做全面刮宫，最后置环。再次宫腔镜确认或 调整环位
4、至正常后退出宫腔镜，结果脱环和环下移明显减少，目前正在进 一步积累经验。超声引导置环的价值也值得探讨。1.1.1 COC 推荐COC作为合并月经过多患者的二线治疗药物。可缓 解痛经，减少月经量。通过抑制排卵缓解痛经。COC虽然治疗内异症历史 悠久，但是对子宫腺肌病痛经确实切效果报道不多。由于子宫腺肌病患者 平均年龄较大，对40岁以上患者推荐COC要谨慎,因为会增加患者血栓 甚至肺栓塞的风险。我们曾经报道皮下埋植类避孕药治疗子宫腺肌病痛经 有一定效果，近年来得到其他医院同道的验证，有待于积累更多的经验。1.1.4 孕激素类药物 可缓解痛经减少月经量。不过临床应用不多。 一种新型孕激素地诺孕素(d
5、ienogest)在日本和欧洲上市用于治疗内异 症，取得较好疗效。地诺孕素作为全球首个子宫腺肌病的专用药物2017 年在日本完成了m期临床试验，2018年正式获批。至今，日本已经有患 者连续服药超过6年甚至到绝经的长期治疗的经验。子宫出血比拟常见, 约20%患者需要中断治疗，整体疗效较内异症治疗可能稍差。2018年底， 地诺孕素治疗内异症在我国获批上市，给广大内异症及子宫腺肌病患者带 来了福音。1.1.5 雄激素类衍生物 可缓解痛经，减少月经量。孕三烯酮和达那嘤 治疗内异症效果肯定，对子宫腺肌病痛经也有效。目前，达那嘤在国内已 经停用。孕三烯酮每个疗程半年，要注意其雄激素样副反响和对肝功能的
6、影响。1.1.6 米非司酮可缓解疼痛，引起闭经，显著减少出血。在我国，该药治疗子宫肌瘤已经获得国家食品药品监督管理总局(CFDA )批准上市， 治疗内异症及子宫腺肌病尚未获得许可。国内已有许多报道认为米非司酮 治疗子宫腺肌病3个月平安有效。由于米非司酮治疗可使子宫内膜处于持 续雌激素刺激的状态，超过3个月以上的长期用药对子宫内膜的平安性还 在研究中。孕激素拮抗剂醋酸乌利司他(ulipristal acetate , UPA )与米 非司酮一样，也是孕激素受体调节剂，2014年欧洲完成其HI期临床试验 证明,10mg/d使用3个月治疗子宫肌瘤平安有效，已经获准在欧洲上市。 醋酸乌利司他是潜在的治
7、疗子宫腺肌病的药物，不过，国外最近一个小样 本用药经验说明可能无效，甚至还会刺激子宫增大。11.7 NSAIDs 目前还没有关于NSAID治疗子宫腺肌病的专项研究。 NSAIDs抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素合成，从而缓解痛 经，减少月经出血（约30% ）o不同类型NSAIDs疗效差异无统计学意义， 控制与月经相关的贫血和疼痛的同时不影响肌瘤或子宫大小。NSAIDs虽 然可以减少子宫出血，但是与其他治疗方法例如氨甲环酸或达那嗖及 LNG-IUS相比疗效欠佳。子宫腺肌病患者计划妊娠时只能使用NSAIDs 对症治疗，积极试孕。临床常用的非雷体类抗炎药有水杨酸类、丙酸类、 口即朵类和灭酸类
8、4类。常用布洛芬或芬必得，不良反响较少，患者易于接 受。1.1.8 中医中药 主要以缓解痛经为主。一些中药比方散结镇痛胶囊、 桂枝茯苓胶囊和少腹逐瘀汤加味等可以缓解子宫腺肌病的痛经。中医中药 是中国传统医药的伟大宝库，采用何种中西医结合的方式能更加有效和标 本兼治治疗子宫腺肌病值得探讨。1.2 减少出血的药物选择 GnRH-a、LNG-IUS、COC、孕激素类药 物和雄激素类衍生物、米非司酮和NSAIDs等除了可以缓解疼痛外，同时 也能减少月经量。此外，云南白药等中药也可以用于子宫腺肌病合并月经 过多的治疗。循证医学证据说明，氨甲环酸治疗月经过多疗效确切，可能 亦适用于子宫腺肌病合并月经过多，
9、不过，单独用其治疗子宫腺肌病合并 月经过多尚无文献报道。用法为静脉滴注，成人一般1次0.25 0.5g ,必 要时每日l2g ,分12次给药。应用本品要监护患者以降低血栓形成并发症的可能性，有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。对缺铁性贫血者止血同时还应使用铁剂，同时服用维生素C可提高铁的吸收率。2子宫腺肌病患者的长期管理2018年底，子宫内膜异位症长期管理中国专家共识已经出台。子宫腺肌 病作为内异症的特殊类型，和内异症一样难以治愈，容易复发，长期管理 的重要性不言而喻。对子宫腺肌病病灶挖除或活检术后的患者，与内异症治疗相似，建议使用GnRH-a 46个月，可在等待子宫切口愈合期间抑制剩余病灶
10、生长；还可降低疼痛复发率。之后有生育要求者积极试孕，已经合并不孕者行辅助 生殖技术。对无生育要求的年轻患者，可以改为COC,周期服用，或考虑 使用LNG-IUS。对年轻尚未生育而且子宫较大或合并深部浸润型子宫内膜 异位症（DIE ）者，建议使用GnRH-a配合反向添加做长期治疗直到有生 育需求。根据欧洲在子宫肌瘤的长期应用经验应该平安，国内对其平安性 需进一步积累经验。日本多年来针对地诺孕素的研究，相信对我国子宫腺 肌病患者的长期管理有借鉴作用，对痛经为主（子宫不太大、经量不太多 不合并明显贫血）的子宫腺肌病患者还可以考虑长期服用地诺孕素作为维 持治疗，期待日后国内开展该方面的研究。虽然子宫腺
11、肌病确实诊依靠病理，但是阴道超声和磁共振检查结合病史诊 断率很高，对这些患者亦可采用上述治疗方案。子宫腺肌病药物治疗期间, 每36个月随访1次，包括病史询问，查体和影像学检查，药物治疗效 果不佳或患者年龄增大无生育要求时可以考虑手术治疗。子宫腺肌病病灶 挖除术后或合并DIE者很可能有致密肠粘连，再次手术损伤风险增加，要 做好充分准备。子宫腺肌病病灶挖除术后的妊娠应该按高危妊娠处理，孕 产期包括产后并发症较多，尤其要警惕孕期子宫破裂的可能。对年龄较大 者要注意病灶生长速度，警惕发生癌变。总之，子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄，病症严重程度和生 育要求，选择药物治疗时需个体化和规范化结合，长期疗效和不良反响兼 顾。同内异症一样，子宫腺肌病患者也需要长期甚至终身管理。