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1、L0目的规定医院质量管理体系运行中出现不符合要求事项时，采取纠正预防措施的方法和要求。2.0适用范围本程序适用于医院质量管理活动过程、内部、外部审核、管理评审等，提出的不合格或潜在不合格 纠正预防措施的控制。3. 0工作要求流程责任岗位工作要求作业指导书 /记录发现不合格问题各科室、部门 主管职能部门日常工作中发现不合格工程时，应按照及时呈报 给主管部门/主管领导；内审发现的不合格项，按照内审程序执行。是否立项各科室、部门 主管职能部门责任部门协同主管部门分析不合格事件的性质， 根据严重程度或影响范围确定是否立项；决定立项的那么发出质量改进通知单。质量改进通知 单立即整改责任部门一般不符合项不
2、构成任何后果的，科内即刻实施 整改并做好科内记录；需立项的，应提出立项的要求。提出改进建议主管职能部门 质量管理科已确定立项的，主管部门或质量管理科应协助分 析原因，提出整改的建议意见；如涉及其部门的，需召集有关部门参与。质量改进通知 单制定纠正 预防措施各科室部门对不合格项，责任部门以及涉及的部门应及时组 织科内讨论，提出改进意见，制定改进措施；分析潜在的不合格，制定预防措施。质量改进通知 单审核审批主管院长涉及较大范围的改进措施或纠正预防工程，应通过 主管院长的审批同意，方能实施。组织实施各科室、部门 主管部门科内可制定具体的实施细那么，确定完成的期限， 催促落实；实施过程主管部门应提供必
3、要的指导或协调。流程责任岗位工作要求作业指导书 /记录跟踪验证主管职能部门 质量管理科主管部门提出纠正预防要求后，应负责对整改措施 的落实情况进行验证和评价，并记录评价结论。质量改进通知 单是否整改主管职能部门 质量管理科负责对验证结果进行评价。呈报主管职能部门 质量管理科经验证结果假设未能按要求实施整改的，主管职能部 门或质量管理科应呈报给主管领导，必要时再次发 质量改进通知单，在主管部门的监督下实施整改。收集信息 处理反应主管领导及时了解收集纠止预防措施实施情况，及时解 决、协调实施过程的难点问题；必要时，对实施效果作出处理意见。信息收集 记录存档各科室、部门 主管职能部门各部门应保存相关的资料，必要时提交纠正工程 的总结报告给主管部门或主管领导；(2)内审产生的纠止预防工程资料由质量管理科保 存。XX:梁振华XX：梁振华审批：刘治林