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2022年暑假幼儿健康状况监测表及承诺书班级： 幼儿姓名：天数日期体温是否低于37. 3本人及同住人员 身体健康状况是否出过湖南省是否去过中 高风险地区第1天8月18日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第2天8月19日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第3天8月20日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第4天8月21日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第5天8月22日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第6天8月23日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第7天8月24日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第8天8月25日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第9天8月26日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口第10天8月27日是口否口正常口异常口否口 是口否口是口幼儿及家人 暑假离湘情况记录 （时间、地点）本人承诺本人承诺：我晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、 乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向所在单位报告，并立即 就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及 接触史、离湘史引起影响公共平安的后果，本人将承当相应的法律责任，自 愿接受治安管理处分法传染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠 状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处分和制裁。幼儿监护人签名 （请用正楷字）