《2022-2023学年新学期学生健康状况监测表及承诺书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022-2023学年新学期学生健康状况监测表及承诺书.docx（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、附件3 ：2022-2023学年新学期学生健康状况监测表及承诺书姓名：身份证号码：所在学校：班级：天数日期体温是否低 于37. 3匕本人及家人身 体健康状况是否接触境外返湘人员 或中高风险地区返湘人员是否去过中 高风险地区第1天8月19日是口否口正常0异常口否0 是口否0是口第2天8月20日是0否口正常O异常口否0 是口否O是口第3天8月21日是0否口正常O异常口否0 是口否O是口第4天8月22日是口否口正常0异常口否O 是口否0是口第5天8月23日是0否口正常O异常口否O 是口否O是口第6天8月24日是0否口正常O异常口否O 是口否O是口第7天8月25日是口否口正常0异常口否O 是口否0是口
2、第8天8月26日是0否口正常O异常口否O 是口否O是口第9天8月27日是0否口正常O异常口否O 是口否O是口第10天8月28日是0否口正常O异常口否O 是口否O是口本人及家人身体不适 情况、接触返湘人员 情况及离湘情况记录 （时间、地点）本人承诺本人承诺：我晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如 有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向所在 单位报告，并立即就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及 相关情况。如因隐瞒病情及接触史、离湘史引起影响公共平安的后 果，本人将承当相应的法律责任，自愿接受治安管理处分法传 染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防 控违法
3、犯罪的意见等法律法规的处分和制裁。本人签名（请用正楷字）附件4 ：个人健康信息申报表姓名：住址：身份证号:性别：男口 女口 工作单位：年龄：联系方式：1 .近28天是否有境外或港台地区旅居史：是口 否口，如有请注明国家（地区） 入境时间：年月日.近10天是否有境内中高风险地区或封闭封控区旅居史：是口否口2 .近10天是否有境内发生本土疫情或中高风险地区所在城市旅居史：是口否口，如有请 注明城市：市 区，最后离开风险地区所在城市的时间为：3 .近10天是否接触过来自中高风险或封闭封控区的亲属、朋友：是否口.近10天是否接触过可疑病例及发热病人：是口否口4 .近10天是否有家人、朋友发热或患肺炎等
4、疾病：是口否口.本人或密切接触的家庭成员是否曾被告知为新冠肺炎病例、无病症感染者、无病症感染 者、密切接触者、次密切接触者、一般接触者、潜在密切接触者、可能暴露重点人群（时 空伴随人员）：是口否口5 .是否全程接种新冠疫苗：是口否口.近10天是否有省外旅居史：是口否口，如有请注明 省 市 区；前往时间,最后离开时间.近10天您本人是否有如下病症：发热口咳嗽口寒战口 鼻塞口流涕口咽痛口头痛口嗅（味）觉减退口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口胸闷口气促呼吸困难口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口 腹痛口或有其他需要说明的身体不适病症经核，本人均无上述相关情况.健康码绿色 黄色 红色6 .行程码无带城市旅居史 带“*”城市旅居史本人承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承当相应的法律法 规责任。填表人（签字）：填写日期：年 月 日1,请在对应的打2.本表请交各班班主任收集汇总。