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1、2022年蚌埠市中小学（幼儿园）、中职学校教师高级职称考评课参评人员健康状况及防疫信息承诺书申请人姓名：身份证号：联系方式：本人已申报高级职称评审，将于2022年11月20日参加考评课，自该日起计算：L本人过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症 状。口是 口否2本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。口是 口否3 .本人过去14日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。口是 口否4 .本人过去14日内，是否有中、高风险地区旅行史或居住史；是 口否5 .本人疫情期间是否从境外（含港澳台）入皖。口是 口否6 .本人过去14日内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病
2、例或已发现无症状感染者有 接触史。口是 口否7 .本人过去14日内是否与来自境外（含港澳台）人员有接触史。口是 口否8 .过去14日内，本人的工作（实习）岗位是否属于医疗机构医务人员、公共场所 服务人员、口岸检疫排查人员、公共交通驾驶员、铁路航空乘务人员。口是 口否9本人“安康码”是否为非绿色码。口是 口否10 .共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。是 口否提示：考前3天内，如有发热、咳嗽等异常症状者需如实报告，不得参与考评课 工作。本人承诺：我已如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病 传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿 接受中华人民共和国刑法治安管理处罚法传染病防治法和关于依法惩 治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处罚和制裁。承诺人姓名：日期：