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养老院保护性约束使用知情同意书尊敬的XX长者家属：约束带或其他约束用具在控制人的危险行为，保护自己、 他人或其他有益行为的方面起到一定的作用，但同时也兼具 一些风险，请您了解相关内容后签名确定是否同意该项操作!一、使用的目的1、限制不合作的长者身体或肢体的活动，防止自伤，确 保长者平安和各项护理工作的顺利完成。2、防止长者在不能自控的情况下拔除身上的导管。3、保护老人平安，防止因情绪躁动发生坠床、跌倒。4、其他不可预计的意外损伤。作为一项护理技术操作，由于老人的个体差异，在操作 的过程中或者是后期可能会出现以下情况：1、被约束肢体血液循环障碍、局部肿胀。2、局部皮肤勒伤、红肿、淤青、疼痛。3、其他不可预知的意外情况等。二、老人基体情况神志：清楚口意识模糊口疾病：老年痴呆症口痣症口情绪躁动口管道：胃管口导尿管口气管插管口深静脉置管口其他：我（我们）已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，XX本人自愿接受、同意对XX （长者姓名）进行该 项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。长者签名（家属代签）:老人亲属与老人关系： ：告知人签名：日期：