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1、海陵区家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表学生基本信息学校名称年级班级姓名性别民族出生年月健康状况身份证号家庭人口（含共 同生活并履行赡 养义务的祖辈）家庭人口中在 校学生人数 （含本人）入学前户籍所在县（市、区）省（区/市）市县（市/区）家长联系电话家庭基本信息现家庭居住地址姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入低口是，口否；是，家庭人均年收入元家庭遭受自然灾害情况口是，口否；是，情况描述：家庭遭受突发意外事件口是，口否； 是，情况描述：建档立卡户或低保家庭建档立卡户：口是，口否；低保家庭：口是，口否残疾或特困救助供养学生残疾学生：口是
2、，口否；残疾人子女：口是，口否特困救助供养学生：口是，口否享受国家定期抚恤补助的优抚 对象子女或因公牺牲警察子女享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：口是，口否 因公牺牲警察子女：口是，口否孤儿或困境儿童孤儿：口是，口否； 困境儿童：口是，口否特困职工家庭或单亲家庭特困职工家庭：口是，口否单亲家庭：口是，口否；是，口父母一方去世，口父母离异其他情况曾获国家教育资助信息学前教育学段学前政府资助：口是，口否；是，获学年资助，累计获资助金额元。减免保教费：口是，口否；是，获 学年资助，累计获资助金额元。义务教育学段家庭经济困难学生生活补助：口是，口否；是， 获学年资助，累计获资助金额元。本学年申请国家
3、教育资助项目学前教育学段学前政府资助：是，口否减免保教费：是，口否义务教育学段家庭经济困难学生生活补助：口是，口否本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失 信行为，愿意按江苏省自然人失信惩戒办法（试行）的有关规定，接受惩戒。本人（或监护人）签字年 月 日系统核实信息系统核实口建档立卡贫困家庭 口低保家庭 口学前曾获国家资助 口义教曾获国家资助学校审核意见学校资助管理部门 审核意见困难认定审核意见：经审查，本学年该同学口符合；口不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困 难等级为：口特别困难；口比较困难；口一般困难。资助申请审核意见：经审查，同意该同学申
4、请：口学前政府资助，口家庭经济困难学生生活补助， 口学前减免保教费。资助金额：元。 减免（补助）金额：元。资助负责人：年 月 日学校复核意见困难认定复核意见：经校领导小组复核，口同意学校资助管理部门意见；口不同意校资助管理部门 意见，调整为：资助申请复核意见：经校领导小组复核，口同意不同意该同学获：口学前政府资助，口家庭经济 困难学生生活补助，口学前减免保教费。资助金额：元。减免（补助）金额：元。单位公章年 月 日注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2.下列情况可附相关证明材料： 建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚 恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；曾在本学 段或上一学段经学校认定并获得国家资助。