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1、湖南省中等职业教育家庭经济困难学生认定与资助申请表（样表）学校：专业：是否涉农：是口学制：_ 院系：_年级：2Q 级班级：_学生基本信息姓 名性别民族出生 年月健康 状况身份证号籍贯家庭人口 （含二 并履行赡养义;务的性活 祖辈）户 口 所在地省市县（市、区）镇（街道）村（号）户口 性质本人联系F国话家长/监护人联系电话农村建档立卡是口否农小那跺学生是否城市低保学生口是口否残疾学生是否孤儿是否事实无人抚养儿童是否残疾人子女口是否烈士子女是否建档立卡困难职工子女口是否农村特困救助供养学生是口否城市特困供养学生是否家庭基本信息家庭常驻通讯力址及邮编姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入 （万元）健
2、康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元，是否属于民政部门认定的低收入家庭：口是口否家庭资产情况住房口无口有住房一地址：住房二地址：住房三及以上地址：小轿车口无口有品牌型号其他投资情 况持有股票无口有情况描述：持有债券口无口有情况描述：购买商业门面无口有情况描述：开办企业 等经济实体口无口有情况描述：家庭遭受自然灾害情况口是口否，情况描述：家庭遭受突发意外情况口是口否，情况描述：家庭欠债情况是否，情况描述：家庭成员因残疾、年迈、患病造成 劳动力弱情况是否，情况描述：家庭成员患病及治疗情况是否，情况描述：上学段获取学生资助情况资助项目资助金额获取资助时间（年月）本学年申请资助项目中职国家助学金 口中职免学费 口诚信承诺本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效。如有虚假，愿承担相应 责任。学生签字：年 月 日民主评议意见经评议，该生确属家庭经济困难学生，拟认定等级为：特别困难 困难一般困难该生不予认定为家庭经济困难学生。同意推荐该生作为学年度以下资助项目的资助对象：中职国家助学金 口中职免学费口该生不纳入本次资助范围。民主评议小组负货人签字：年 月 日公示情况公示时间：年_月日至年_月日（共一个工作日）公示结果：学校审核意见单位公章：年 月 日注：本表用于家庭经济困难学生认定和资助申请，普惠制非家庭经济困难学生无需填报。