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1、江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表学生基本信息姓名必填性别必填 民族必填出生年月必填健康状况必填身份证号必填家庭人口（含共同 生活并履行赡养义 务的祖辈）住在一起的叫 共同生活，填人数家庭人口中在校 学生人数（不含 本人）除学生本人外在校的人数，填人数学校名称必填年级必填专业（或班级）必填入学前户籍所在县（市、区）省（区/市）市（地/州/盟）县（市/像旗）本人联系电话不填家长联系电话必填家庭基本信息（共同生活人数应与基本信息里人数相符）现家庭居住地址及邮编必填姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况必填必填必填必填必填必填必填学生本人不填收入没有填0,收入为0的比较少退
2、休金，定期补贴都算收入在校生填写学校名称影响家庭经济状况有关信息（否不需要勾选）家庭人均年收入低口是，否 是，家庭人均年收入元（必填）家庭遭受自然灾害情况是，口否 是，情况描述：家庭遭受突发意外事件是，否 是，情况描述：建档立卡户或低保家庭建档立卡户：口是，否 低保家庭：是，口否（建档：系统中有名单的建档立 卡勾选；低保：苏州户籍学生身份证在苏州民政网可查询勾选，外地学生全国系统可查 勾选）残疾或特困救助供养学生残疾学生：口是，口否残疾人子女：口是，口否特困救助供养学生：口是，口否（不勾选）享受国家定期抚恤补助的优抚对象 子女或因公牺牲警察子女享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：口是，否 因公
3、牺牲警察子女：口是，否孤儿或困境儿童孤儿：是，口否 困境儿童：是，否 （民政名单可查询的勾选）特困职工家庭或单亲家庭特困职工家庭：口是，否（持有特困职工证的勾选） 单亲家庭：口是，否，是，口父母一方去世，父母离异其他情况监护人享受低保边缘的，在这里备注“低保边缘”、系统中外地低保，可以在此备注%获国家教育资助信息（不填）学前教育学段学前政府资助：口是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。义务教育学段家庭经济困难学生生活补助：是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。高中教育学段 （含中职）国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。减免学费：口是，口否，是，获学年资助，累计
4、获资助金额元。本专科教育学段国家助学金：口是，口否，是，获 学年资助，累计获斐助金额元。国家助学贷款：是，否，是，获学年贷款，累计获贷款金额元。减免学费：是，口否，是，获学年资助，累计获资助金额元。本学年申请国家教育资助项目（勾选所在的学段，否不需要勾选）学前教育学段学前政府资助：是，否义务教育学段家庭经济困难学生生活补助：是，口否高中教育学段 （含中职）国家助学金：是，否 普通高中减免学费：是，口否本专科教育学段国家助学金：口是，否 普通高校减免学费：是，口否研究生教育学段减免学费：口是，口否本人（或监护人）承诺上述提供的斐料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按
5、江 苏省自然人失信惩戒办法（试行）的有关规定，接受惩戒。本人（或监护人）签字 家长签名年 月日系统核实信息（不填）系统核实口建档立卡贫困家庭 口低保家庭 学前曾获国家资助 义教曾获国家资助口高中（含中职）曾获国家资助 口本专科曾获国家资助 口研究生曾获国家资助学校审核意见学校资助管理部门审 核意见困难认定审核意见：经审查，本学年该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：特别 困难；口比较困难；口一般困难。（按实际勾选）资助申请审核意见：经审查，同意该同学申请：学前政府资助，口家庭经济困难学生生活补助，口国家助学金，口 普通高中减免学费，普通高校减免学费。（按实际勾选）资助金额
6、：填写金额元。单位公章（盖章）年 月 日学校复核意见困难认定复核意见：经校领导小组复核，同意学校资助管理部门意见；口不同意校资助管理部门意见，调整为：（按 实际勾选）资助申请复核意见：经校领导小组复核，同意不同意该同学获：学前政府资助，家庭经济困难学生生活补助，口国家助学金，口普通高中减免学费，普通高校减免学费U （按实际勾选）资助金额：填写金额元。单位公章（盖章）年 月 日注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2.下列情况可附相关证明材料： 建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补 助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。