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1、区级综合医院感染风险专项排查情况汇报根据XX省新冠肺炎防控指挥办医疗救治组关于开展医疗 机构感染风险专项排查的通知精神，为进一步强化我院院内 感染管理，防范医院感染爆发风险，切实将各项感控措施落到 实处，我院领导班子高度重视，11月16日上午，由陈东梅院 长带领院办、院感科、护理部、医务科负责人深入到各重点科 室排查，认真查找疫情风险点和院感防控工作薄弱环节，现将 自查情况简要汇报如下：一、组织架构我院不断完善院感管理组织架构，明确职责。建立医院感 染管理委员会，由主管医疗工作的副院长担任主任，总抓全院 感染管理工作。设有独立的医院感染管理部门、院级感控督导 队伍（共有15名感控督导员）和科室
2、院感管理小组（配备感控 医生及感控护士/员共38名），由上至下形成三级管控网络， 践行“人人都是感控实践者”的理念，责任到人，层层把关， 堵塞漏洞，把医院感染工作做细做实。二、院感疫情防控主要工作要点1、持续加强预检分诊管理，坚持落实首诊负责制我院预检分诊一直以来坚持严格落实“四必查一询问”制 度，对所有进入本院的人员，查健康申报卡、健康码、行程码、 体温及佩戴口罩情况；对有新冠十大症状的患者详细询问症状 和流行病学史；健康码为绿码和健康申报卡显示正常状态的就 诊人及陪同人员到普通门诊就诊，门诊接诊医生询问并核实流 行病学史、旅居史、新冠肺炎相关症状等无异后方可正常诊治; 无健康码人员填写纸质
3、版新型冠状病毒感染流行病学史调查 问卷并签名；对发现黄码人员，由专人指引到发热门诊黄码 专区进行排查及核酸的采样；如发现红码人员由专人指引到特 定特殊隔离区域，并即时通知“三人小组”通过点对点进行全 程封闭管理转运。2、持续加强院内疫情（院感）督导检查院级感控督导队伍和科室内感控督导小组，每周2次分片 区对医院重点科室、工作人员个人防护、入院四XX 、患者及 陪护人员管理、消毒隔离、医务人员健康监测、医院织物和医 疗废物、手卫生、工作人员核酸检测等工作进行检查和指导； 院领导及行政总值人员每天和各组感控督导员每日巡查各科室 的院感防控工作，查找梳理风险隐患、建立感染防控巡查问题 台账，逐项账落
4、实整改措施，做到立行立改。3、持续加强病区患者及陪护人员管理严格落实一床一陪护制度，病区每天2次对在院陪护人员 探测体温，并做好登记。护理查房中护士指导他们在陪护期间 正确佩戴口罩、不串病房、不聚集聊天，并进行手卫生知识教 育，指导落实个人防护措施。每天落实电子（纸质）陪护证的 发放、审核、统计、登记工作。按文件要求执行谢绝探视，及 执行新入院患者及陪护人员入院后前三天每天一检的核酸检测 频次，其后每XX少一次核酸检测。4、加强发热门诊哨点灵敏性监测我院发热门诊工作人员相对固定，定期轮值，不存在不同 科室之间共用工作人员。对所有工作人员上岗前、岗位中、换 岗时均有开展健康监测。发热门诊工作人员
5、每天进行1次核酸 检测，并上报XX省新冠病毒检测信息系统平台。对转岗人 员落实3天2检核酸检测。全员已实施新冠病毒疫苗的接种。5、加强院感防控知识培训与考核院感科依据岗位职责、科室类别对不同人员进行培训，至 今已开展18次培训班共5362人次参加，线上理论考核2次共 680人参加，线下理论考核6次共64人次参加（保洁、保安、 陪护）。培训及考核内容涉及保洁人员培训、红黄码人员规范 处置流程、咽拭子采集流程、穿脱防护服流程、核酸采样现场 注意事项、新冠肺炎防控方案第九版、新冠肺炎本地疫情应急 处置方案第五版、职业暴露处置流程、优化疫情防控二十条等。 对重点科室如各住院部、发热门诊科内均落实每周院
6、感防控知 识培训学习，及时转达及学习省、市疫情防控相关文件内容及 工作部署，迅速调整医院疫情防控的诊疗流程、标准、指引、 核酸检测的频次。通过全方位、分岗位分批次培训，使医院广 大职工掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能、个人 防护注意点。提高个人院感防控意识，降低职业暴露的隐患性。6、加强医疗废物和污水处理管理加强医疗废物管理，对发热门诊所产生的垃圾纳入感染性 医疗废物管理，采用黄色双层胶袋鹅颈式打包进行规范处置。 其余科室的医疗垃圾均由专人1天2次收集转运到医疗废物暂 存间，并做好称重、双人交接、登记、签名等流程。每天做好 暂存间1天3次紫外线空气消毒及室间环境清洁、垃圾桶清洗 等工
7、作。污水处理系统每天定量投放消毒液，并记录余氯含量，并 委托XX睿盈环境监测技术有限公司对我院污水进行每月监测， 监测报告均达到排放标准。7、加强环境和消毒灭菌监测发热门诊作为重点科室，实行每周一定期进行物表核酸检 测，院感科与检验科每季度对各临床科室的环境物表、医护人 员手卫生、环境空气、灭菌手术包等进行监测，监测结果均达 标。三、存在问题1、我院保洁、保安人员年龄偏大，文化水平较低，接受专 业知识能力有限，个人防护意识差，工作中不注意消毒及防护 细节，存在感染及职业暴露危险。2、个别预检分诊工作人员没有严格落实“四必查一询问” 的工作职责，没有执行询问的内容。3、个别医务人员及后勤人员没有
8、落实1周2次核酸检测。4、个别医务人员手卫生执行不到位及依从性较低。四、整改措施1、院感科加强对保洁员个人防护及工作流程的培训，增强 防护意识及责任感，科室护士长及总务科负责日常的监督落实。 院感科、护理部不定期进行检查，特别对发热门诊保洁员在日 常工作中反复监督及对照视频监控回放反馈工作中的个人防 护注意点及工作细节发现问题及时指导纠正。对屡教不改或 区、市疫情防控专班组检查通报的，由院感科根据XX市XX 区人民医院新冠肺炎疫情防控处罚规定（试行）办法，出具 处罚通知书给第三方物业管理公司进行扣罚处理。2、对预检分诊人员进行教育，再次强化落实扫码登记及严 格执行“四必查一询问”工作，对来院人
9、员实行“应扫尽扫”， 以提高预检分诊对风险人群排查的意识及工作质量。熟悉岗位 职责细则，增强工作责任感。筑牢医院预检分诊防线，甄别特 殊人员，严守医院大门口第一关口，有效阻断存在传染源。3、院感科指导各科室落实每班职责，专班负责科室人员核 酸检测频次并做好登记。杜绝漏检现象。每天院感督导小组成 员巡查时候对职工进行手机核酸结果抽查，并建立台账及时反 馈科室进行整改。4、临床科室现实行每月手卫生操作考核，加强手卫生及依 从性培训，科室感控督导员每天检查指导科室医务人员手卫生 执行情况，对存在问题及时指出。5、充分利用每周二的疫情（院感）防控专题会议，做好全 院医务人员的警示教育，及时通报相关情况，汲取院内感染事 件的教训，避免出现同样事件的发生。疫情防控无小事，把院感防控工作放在首位，严之又严、 细之又细、实之以实抓好各项措施落实，严防院内感染发生。