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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。剖宫产-药历建立日期：2011年08月16日建立人：*姓名*性别女出生日期1984年*月*日住院号*住院时间：2011年8月16日出院时间2011年09月06日籍贯：*民族：汉工作单位：不祥联系方式不祥身高(cm)不祥体重(kg)不详体重指数不祥血型B型血压mmHg130/80不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：无。既往用药史：无。家族史：无。过敏史：青霉素皮试过敏。药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.G1P0，孕32+4周，LOA2.胎膜早破。出院诊断：1.G1P1，孕33+2周，LOT，手术产
2、2.早产儿3.早产4.产前发热5.胎膜早破6.脐带绕颈临床诊断要点：1.G1P0，孕32+4周，头位：平时月经规则5/30天，量中，无痛经。停经30+天查尿IPT：阳性。结合B超及四步触诊，故诊断。2.先兆早产：患者未足月，出血胎膜早破，宫口开指尖，先露-3，故诊断。3.胎膜早破：患者因“壹胎零产，孕32+4周，阴道流水1天。”查PH试纸变性，考虑此诊断。4.辅检：白细胞:17.941109/L,中性粒细胞绝对值:15.63109/L，C反应蛋白:69mg/L。治疗原则：1、产科护理常规，绝对卧床。2、完善各项检查。3、加强母儿监护，予B超了解胎情。4、抗生素预防感染。5、阴道试产或急诊剖宫产
3、手术。主要治疗药物：注射用头孢拉定，注射用头孢呋辛钠，缩宫素注射液，甲硝唑氯化钠注射液，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，注射用头孢美唑钠，注射用头孢西丁钠，硫酸阿米卡星注射液，盐酸利托君片，熊去氧胆酸胶囊，复方氨林巴比妥注射液，吲哚美辛栓，芒硝+大黄。开始日期用药方案结束日期8.16注射用头孢拉定2g,bid,ivgtt8.20硫酸镁注射液10g,ivgtt临时盐酸利托君片10mg,qd,po临时8.17熊去氧胆酸胶囊0.25g,qd,po临时8.20注射用头孢呋辛钠1.5g,bid,ivgtt8.228.21缩宫素注射液30ul,qd,ivgtt8.22甲硝唑氯化钠注射液0.5g,bid,ivgt
4、t8.24复方氨林巴比妥注射液2ml,im临时8.22注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g,qd,ivgtt8.30产复康颗粒5g,tid,冲服自理生血宁片0.5g,bid,po自理吲哚美辛栓0.1g,纳肛临时8.23注射用头孢拉定2g,bid,ivgtt8.23复方氨林巴比妥注射液2ml,im临时8.25注射用头孢美唑钠2g,bid,ivgtt8.268.26硫酸阿米卡星注射液0.4g,qd,ivgtt8.298.26注射用头孢西丁钠2g,bid,ivgtt8.298.30头孢拉定胶囊0.25g,bid,po自理相关检查日期检查项目检查结果8.16血常规血红蛋白110g/L,N%85.04%,白细胞
5、13.18*109/L,CRP8mg/L生化谷草转氨酶80u/L,肌酐47umol/L,谷丙转氨酶96iu/L，总胆汁酸1umol/L8.17血常规血红蛋白97g/L,N%84.84%,白细胞12.28*109/L生化谷草转氨酶81u/L,肌酐43umol/L,谷丙转氨酶109iu/L,总胆汁酸2umol/L8.19血常规血红蛋白110g/L,N%84.14%,白细胞11.75*109/L,CRP8mg/L8.20血常规血红蛋白104g/L,N%89.01%,白细胞13.33*109/L,CRP160mg/L实验室甘胆酸973.4ug/dl8.25血常规血红蛋白97g/L,N%82.24%,白
6、细胞10.7*109/L，CRP132mg/L8.26血常规血红蛋白102g/L,N%81.44%,白细胞12.54*109/L，CRP90mg/L生化谷草转氨酶21u/L,肌酐57umol/L,谷丙转氨酶39iu/L,总胆汁酸2umol/L8.28血常规血红蛋白102g/L,N%77.94%,白细胞11.02*109/L，CRP77mg/L8.29血常规血红蛋白95g/L,N%73.24%,白细胞7.68*109/L，CRP54mg/L微生物血培养培养细菌未生长8.30血常规血红蛋白96g/L,N%72.44%,白细胞8.464*109/L，CRP41mg/L8.31血常规血红蛋白97g/L
7、,N%75.74%,白细胞8.104*109/L，CRP28mg/L9.1血常规血红蛋白101g/L,N%71.94%,白细胞7.04*109/L，CRP22mg/L9.3血常规血红蛋白107g/L,N%59.44%,白细胞5.65*109/L，CRP29mg/L药物治疗日志第1日8.16注射用头孢拉定2g,bid,ivgtt(8.16-8.20)硫酸镁注射液10g,ivgtt(临时)盐酸利托君片10mg,qd,po（临时）体格检查:T：36.8P：80次/分R:20次/分BP：130/80mmHg辅助检查:宫高:30cm,腹围:105cm,估计胎儿体重:2000克,胎位:头,胎心次数:142
8、1bpm,胎动:有,骨盆外测量:,肛查:,宫缩:偶有,间歇:分,持续:秒,质地,其他,子宫张力如常,子宫压痛。治疗经过:现病史：平时月经规则5/30天，量中，无痛经。LMP：10-12-30，EDC：11-10-7。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。孕4月左右感胎动至今。昨午后12时许，无明显诱因下出现一阵阴道流液，量中，色清，无见红，无腹痛腹胀，无发热等不适。于*医院就诊，查PH试纸变色，阴道检查宫口未开。予硫酸镁保胎，地塞米松促胎肺成熟，患者要求转至上级医院进一步诊治，来我院急诊，查PH试纸变色，扪及宫缩弱，偶有，阴道检查宫口开指尖，100%容受，先露-3，拟“先兆早产，胎膜早破”收入院进
9、一步诊治。诊疗计划1、产科护理常规，绝对卧床。2、完善各项检查。3、加强母儿监护，予B超了解胎情。4、抗生素预防感染。5、阴道试产。药师建议：头孢拉定预防和治疗胎膜早破引起的感染不能覆盖一些革兰氏阴性菌。第2日8.17熊去氧胆酸胶囊0.25g,qd,po（临时）注射用头孢拉定2g,bid,ivgtt(8.16-8.20)体格检查:T:36.8C;P:80次/min;R:20次/min;BP:130/80mmHg。辅助检查：8.16血红蛋白110g/L,N%85.04%,白细胞13.18*109/L,CRP8mg/L；谷草转氨酶80u/L,肌酐47umol/L,谷丙转氨酶96iu/L，总胆汁酸1
10、umol/L治疗经过:1、产科护理常规，绝对卧床。2、完善各项检查，孕妇ALT及AST偏高，今日予复查肝功能及CG值，考虑肝功能损伤，使用熊去氧胆酸胶囊。3、加强母儿监护，予B超了解胎情。4、抗生素预防感染。5、阴道试产。第3日8.18用药同8.17体格检查:T：37.2，P：78bpm，R：20bpm，BP：120/80mmHg辅助检查:神清，一般可，心肺（-），腹膨隆，胎心：142bpm，胎动有，未及宫缩。治疗经过:1.注意腹痛腹胀情况2.加强母胎监护。3.继续予熊去氧胆酸胶囊保肝治疗。第5日8.20注射用头孢呋辛钠1.5g,bid,ivgtt（8.20-8.22）体格检查:T：36.83
11、7.6，P：78bpm，R：20bpm，BP：110/80mmHg辅助检查:神清，一般可，心肺（-），腹膨隆，胎心：141bpm，胎动有，未及宫缩。无明显不适，宫体无压痛，羊水清，无异味。治疗经过:下午开始体温升高，完善家属谈话后，家属及孕妇要求手术终止妊娠。拟明日子宫下段剖宫产术。药师建议：注射用头孢呋辛钠作为手术预防用药使用过早，应该术前0.5h-2h至术后48h内使用。第6日8.21(今日手术)注射用头孢呋辛钠1.5g,bid,ivgtt（8.20-8.22）缩宫素注射液30ul,qd,ivgtt（8.21-8.22）甲硝唑氯化钠注射液0.5g,bid,ivgtt（8.21-8.24）辅
12、助检查:8.20血红蛋白104g/L,N%89.01%,白细胞13.33*109/L,CRP160mg/L。治疗经过：1、继续抗炎及护肝治疗2、复查血常规和CRP。药师建议：头孢美唑钠对葡萄球菌、大肠杆菌、雷白杆菌、吲哚阴性和阳性变形杆菌、脆弱拟杆菌等有较强的抗菌作用,本品的耐酶性能强。头孢美唑钠和头孢呋辛钠的抗菌谱类似，抗脆弱拟杆菌的作用可以用甲硝唑代替，因此从头孢呋辛钠+甲硝唑的用药方案换成单用头孢美唑钠是不合理的。第11日8.26(术后第5天)注射用头孢西丁钠2g,bid,ivgtt（8.26-8.29）硫酸阿米卡星注射液0.4g,qd,ivgtt（8.26-8.29）体格检查:T37.
13、838.8，P80bpm，R21bpm，BP100/60mmHg辅助检查:8.25血红蛋白97g/L,N%82.24%,白细胞10.7*109/L，CRP132mg/L。治疗经过：1、继续抗炎及护肝治疗2、复查血常规和CRP3、今日宫腔培养结果提示：大肠杆菌（+），药敏提示头孢西丁及丁胺卡那霉素敏感，现予停用先锋美他醇，改用头孢西丁及丁胺卡那霉素联合抗感染治疗，继观体温变化。第12日8.27(术后第6天)用药同8.26体格检查:T37.438.237.2，P80bpm，R21bpm，BP100/60mmHg辅助检查:8.26血红蛋白102g/L,N%81.44%,白细胞12.54*109/L，
14、CRP90mg/L，谷草转氨酶21u/L,肌酐57umol/L,谷丙转氨酶39iu/L,总胆汁酸2umol/L。治疗经过：1、今日肝功能恢复正常，继续抗炎及护肝治疗；2、今日复查血常规和CRP；3、大黄芒硝换药。第14日8.29(术后第8天)用药同8.26体格检查:T37.2，P80bpm，R21bpm，BP100/60mmHg。治疗经过：1继续抗感染治疗；2、大黄芒硝伤口换药促愈合第15日8.30(术后第9天)头孢拉定胶囊0.25g,bid,po（自理）体格检查:T36.8，P80bpm，R21bpm，BP100/60mmHg。辅助检查:血红蛋白95g/L,N%73.24%,白细胞7.68*
15、109/L，CRP54mg/L治疗经过：1目前体温平，血象渐趋好转，停用丁安卡那，改用口服头孢拉定。2、大黄芒硝伤口换药促愈合。药师建议：患者病情已经好转，用头孢拉定胶囊口服没有必要，且容易使耐药菌生长。第22日9.6(术后第16天)出院药物治疗总结患者：女，27岁出院诊断：1.G1P1，孕33+2周，LOT，手术产2.早产儿3.早产4.产前发热5.胎膜早破6.脐带绕颈手术名称：子宫下段剖宫手术。患者的药物治疗主要考虑手术的预防感染。根据38号文，剖宫产手术宜使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。患者术前体温升高，又有胎膜早破，宜使用一代头孢中对革兰氏阴性菌最强的头孢唑林钠。该患者使用头孢拉定
16、2g,bid,ivgtt(8.16-8.20)有些不妥，头孢拉定用法每日34次比较合理，另外用药天数过长，容易产生耐药菌。考虑到头孢拉定不能控制感染症状，手术前一天(8.20)使用注射用头孢呋辛钠1.5g,ivgtt作为手术预防用药不合理，抗菌药物临床应用指导原则规定预防用药时间为术前0.5-2小时内，手术后不超过48小时。8.21手术之后，使用注射用头孢呋辛钠1.5g,bid,ivgtt（8.21-8.22）加用甲硝唑注射液0.5g,bid,ivgtt（8.21-8.24）预防术后感染是合理的。术后第2天（8.23），患者停用头孢呋辛钠而使用注射用头孢拉定2g,bid,ivgtt，在未确定感
17、染源时从广谱抗菌素换成窄谱不合理。术后第3天(8.24)，除了用甲硝唑氯化钠注射液没有使用其他抗菌药物也不合理。8.23血常规：血红蛋白97g/L,N%90.64%,白细胞16.15*109/L，体温最高到39度，感染症状并没有好转。术后第4天(8.25)患者没有任何指征换药注射用头孢美唑钠2g,bid,ivgtt（8.25-8.26），不合理。术后第5天（8.26）宫腔培养结果提示：大肠杆菌（+），药敏提示头孢西丁及丁胺卡那霉素敏感。于是停用头孢美唑钠，而使用注射用头孢西丁钠2g,bid,ivgtt（8.26-8.29）和硫酸阿米卡星注射液0.4g,qd,ivgtt（8.26-8.29）。8
18、.27患者体温恢复了正常，肝功能也恢复了正常。8.30患者用头孢拉定胶囊0.25g,bid,po不合理，头孢拉定胶囊用法每日34次比较合理。8.29血红蛋白95g/L,N%73.24%,白细胞7.68*109/L，CRP54mg/L，患者白细胞和中性粒细胞都接近正常值，CRP也有下降趋势，没有必要使用头孢拉定胶囊。药学监护1、用药指导：(1)1.头孢美唑与氨基糖苷类抗生素合用时，有协同抗菌作用；但合用时可能增加肾毒性。头孢美唑可影响酒精代谢，使血中乙醛浓度上升，显示双硫醒样反应(面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低，以及嗜睡、幻觉等)。因此用药期间需戒酒。(2)头孢西丁主要由肾排泄，偶可引起肾功能损害，对肾功能不全者应减量。患者同时使用头孢西丁和阿米卡星应定期监测肾功能。-