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1、冠心病的社区冠心病的社区(sh q)防治防治五角场街道社区卫生五角场街道社区卫生(wishng)服务服务中心中心 黄晴黄晴第一页，共三十页。前言前言(qin yn)l冠心病发病在中国呈明显上升冠心病发病在中国呈明显上升(shngshng)趋势，严重趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。展。第二页，共三十页。l在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治在社区卫生服务机构，
2、开展冠心病社区综合防治(fngzh)，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。并发症及降低医疗费用。第三页，共三十页。l目目前前(mqin)，社社区区卫卫生生服服务务机机构构尚尚无无冠冠心心病病社社区区防防治治方方面面的的指指南南和和规规范范，难难以以在在社社区区卫卫生生服服务务机机构构对冠心病人的有效管理。对冠心病人的有效管理。第四页，共三十页。冠心病的分型与诊断冠心病的分型与诊断(zhndun)(zhndun)第五页，共三十页。关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题(wnt)目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准”虽虽然是冠状动
3、脉造影，但是对于社然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。要性很大。第六页，共三十页。心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前(mqin)分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina)stable angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina)unstable angina)。第七页，共三十页。急急性性(jxng)(jxng)冠冠脉脉综综合合征征(acute
4、 acute coronary coronary syndromesyndrome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死(NSTEMI)NSTEMI)及及STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为继发血栓形成，统称之为ACSACS。第八页，共三十页。冠心病的辅助冠心病的辅助(fzh)(fzh)检查检查 l心电图（心电图（ECGECG）/社区站l动态动态(dngti)(dngti)心电图心电
5、图/社区卫生服务中心社区卫生服务中心l心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验l超声心动图超声心动图l放射性核素心放射性核素心脏显脏显像像 l冠状冠状动动脉造影脉造影术术 社区卫生服务指导(zhdo)中心第九页，共三十页。冠心病的社区冠心病的社区(sh q)(sh q)治疗治疗l一一冠心病教育冠心病教育l社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险(wixin)因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：第十页，共三十页。5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防(yfng)和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手
6、术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）第十一页，共三十页。二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理(gunl)(gunl)1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间第十二页，共三十页。1 1、非药物、非药物(yow)(yow)治疗治疗/干预干预 l纠正不良饮食习惯 l纠正血脂紊乱 l戒烟 l减轻体重 l控制(kngzh)高血压、糖尿病的发
7、病 l康复治疗 三冠心病的社区冠心病的社区(sh q)(sh q)干预干预第十三页，共三十页。2 2、药物、药物(yow)(yow)治疗治疗/干预干预l阿司匹林（75-325mg/日）l噻氯吡啶（抵克立得）l氯吡格雷（波立维）l硝酸(xio sun)酯制剂 l受体阻滞剂 l钙通道阻滞剂 lACEI/ARBl他汀类 第十四页，共三十页。冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和阿斯匹林和ACEIACEIB B：受体阻滞剂受体阻滞剂C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟D D：饮食与控制血糖饮食与控制血糖E E：健康教育健康教育(jioy)(jioy)与锻炼与锻炼第十五页，共
8、三十页。冠心病的社区冠心病的社区(sh q)(sh q)预防与转诊预防与转诊l冠心病的一级预防冠心病的一级预防 l冠心病的一级预防即对危险因素(yn s)的干预。第十六页，共三十页。l冠心病的二级预防冠心病的二级预防 l冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断(zhndun)，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。第十七页，共三十页。l冠心病的三级预防：冠心病的三级预防：l主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗(zhlio)措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。第十八页，共三十页。
9、冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊(zhun zhn)(zhun zhn)建建议议第十九页，共三十页。1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区到专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效(wxio)或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。第二十页，共三十页。1、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）
10、、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型(dinxng)，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素第二十一页，共三十页。（出院（出院(ch yun)(ch yun)后）冠心病人的社区康复后）冠心病人的社区康复 l一、冠心病病人(bngrn)出院后的定期随访。l出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访第二十二页，共三十页。l二、心功能的康复l出院后首先由全科医师进行心功能的评价(pngji)（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。第二十三页，共三十页。l三、心理(xnl
11、)的康复第二十四页，共三十页。l四、改变不良行为l出院后首先(shuxin)进行冠心病人危险因素的评估：l可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等l不可改变的危险因素：如年龄等。第二十五页，共三十页。社区社区(shq)管理路径管理路径第二十六页，共三十页。1、心梗病人、心梗病人(bngrn)(bngrn)出院后社区管理路径出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/
12、波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳稳定定冠冠心心病病人人社社区区管管理理路路径径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。第二十七页，共三十页。2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个
13、人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病）制定重大共存疾病(jbng)(jbng)的管理计划（如糖尿病控制血糖）的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1
14、个月随访一次；个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径）随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时第二十八页，共三十页。谢谢谢谢(xixie)第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结冠心病的社区防治。心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)。急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。建立健康档案并进行登记(dngj)，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）。1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）。谢谢第三十页，共三十页。