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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(jbng)诊治诊治张家口市第一张家口市第一(dy)(dy)医院医院 呼吸科呼吸科第一页，共五十一页。教学(jio xu)查房的目的检查同学在我科室实习期间对COPD的：1、病史采集(cij)2、体格检查3、对临床资料袋综合分析和运用的能力第二页，共五十一页。重点(zhngdin)1、对病史的采集(cij)要全面2、体格检查第三页，共五十一页。注意(zh y)问题1、询问病史(bn sh)要细致全面2、体格检查要有针对性，找出阳性体征3、学会将临床知识运用于临床第四页，共五十一页。支气管的大体(dt)解剖第五页，共五十一页。定义(dngy)慢性阻塞性肺疾病(CO
2、PD)是一种气流(qli)受限为特征的肺部疾病，气流(qli)受限不完全可逆、呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的损害。（内科学第7版，人民卫生出版社）第六页，共五十一页。2006版版GOLDCOPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。2011/2014版版GOLDCOPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反
3、应增强有关，这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致肺气肿）。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。定义将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该(ynggi)长期规律地治疗。GOLD2006.GOLD2011.第七页，共五十一页。COPD的危险(wixin)因素一、个体因素 1 吸烟 2 职业性粉尘和化学物质 3 空气污染 4 感染 5 1-抗胰蛋白酶(y dn bi mi)缺乏（多见北欧）6
4、 氧化应激 7 炎症机制 8 其他第八页，共五十一页。COPDCOPD病理变化病理变化抗蛋白酶抗蛋白酶COPDCOPD发病发病(f bng)(f bng)机制机制机体修复机制抗氧化物抗氧化物聚集、炎症介质释放聚集、炎症介质释放有害气体有害气体(qt)(qt)、颗、颗粒粒肺、气道炎症肺、气道炎症(ynzhng)(ynzhng)细胞细胞有害气体、颗粒有害气体、颗粒氧化应激氧化应激蛋白酶蛋白酶第九页，共五十一页。10吸烟吸烟(x yn)肺泡肺泡(fipo)巨噬巨噬细胞细胞CD8+T 细胞细胞(xbo)?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子(IL-8)介质介质(LTB4)蛋白酶蛋白酶
5、蛋白酶蛋白酶中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-第十页，共五十一页。COPD病理(bngl)中央气道（气管、内径中央气道（气管、内径2mm2mm的支气管）的支气管）n炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞n结构变化结构变化(
6、binhu)(binhu)：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道（内径外周气道（内径2mmCD CD 4+4+）纤维纤维(xinwi)(xinwi)母细胞母细胞n结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄第十一页，共五十一页。COPD病理(bngl)肺实质肺实质(shzh)（呼吸性细支气管和肺泡）（呼吸性细支气管和肺泡）n炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。n结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细
7、胞凋亡、肺气肿形成肺气肿形成 肺血管肺血管n炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞n结构变化结构变化(binhu)：内膜增厚、平滑肌增生：内膜增厚、平滑肌增生第十二页，共五十一页。气道炎症气道炎症(ynzhng)全身性炎症全身性炎症(ynzhng)反应反应气道结构气道结构(jigu)改变改变全身效应全身效应第十三页，共五十一页。COPD 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持由于肺泡弹性的丧失、支持(zhch)组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡(fipo)排空第十四页，共五十一页。COPD COPD 患者呼吸患
8、者呼吸(hx)(hx)时气流受限，导致气体陷闭时气流受限，导致气体陷闭第十五页，共五十一页。诊断(zhndun)高危因素(yn s)临床症状体征肺功能、影像学及其他检查第十六页，共五十一页。高危(o wi)因素第十七页，共五十一页。临床(ln chun)症状症状：慢性起病(q bn)、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、气短或呼吸困难：早期仅于劳力时出现，后逐渐加重4、喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者 或急性加重时出现喘息5、全身性症状：如体重下降、食欲减退等第十八页，共五十一页。体征视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩
9、诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动(ydng)度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音第十九页，共五十一页。肺功能(gngnng)检查气流受限气流受限：FEV1/FVC FEV1占预计(yj)值%不完全可逆不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%支气管舒张试验阴性FEVFEVl lFVCFVC是一项敏感指标 轻度轻度气流受限 FEVl占预计值%是中、重度中、重度气流受限的良好指标其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO第二十页，共五十一页。影像学检查(jinch)第二十一页，共五十一页。影像学检查(jinch)第二十二页，共五十一页。血气(xuq)分析FEV
10、l40预计值应做血气分析(fnx)轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症呼吸衰竭呼吸衰竭的标准：静息状态 海平面 吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg第二十三页，共五十一页。其他(qt)实验室检查：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症并发感染(gnrn)：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等第二十四页，共五十一页。暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草(ynco)(ynco)职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能肺功能(gngnng)测定测定症状症状咳嗽咳
11、嗽(k su)咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难第二十五页，共五十一页。严重程度分级严重程度分级特征特征I：轻度：轻度FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值预计值 II：中度：中度FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值预计值 III：重度：重度FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值预计值 IV：极重度：极重度FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值预计值或或FEV1 50%预计值，伴慢性呼衰预计值，伴慢性呼衰第二十六页，共五十一页。COPD病程(bngchng)分期急性加重期急性加重期（AECOPD）呼吸困难(h x kn nn)加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转
12、为脓性稳定期稳定期 症状稳定或轻微第二十七页，共五十一页。鉴别(jinbi)诊断 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中中年年发发病病；症症状状缓缓慢慢进进展展；吸吸烟烟史史；活活动动后后气气促促；不不可可逆逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早早年年发发病病(通通常常在在儿儿童童期期)；每每日日症症状状变变化化快快；夜夜间间和和清清晨晨症症状状明明显显；过过敏敏史史、过过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮喘喘家家族族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听听诊诊肺肺基基底底部部可可闻闻细细啰啰音音；X
13、X线线胸胸片片示示心心脏脏扩扩大大、肺肺水水肿肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管扩张支气管扩张 大大量量脓脓痰痰；伴伴有有细细菌菌感感染染；粗粗湿湿啰啰音音、杵杵状状指指；X X线线胸胸片片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所所有有年年龄龄均均可可发发病病；X X线线胸胸片片示示肺肺浸浸润润性性病病灶灶或或结结节节状状阴阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发发病病年年龄龄较较轻轻、不不吸吸烟烟；可可能能有有类类风风湿湿关关节节炎
14、炎病病史史或或烟烟雾雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大大多多为为男男性性非非吸吸烟烟者者；患患者者均均有有慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎；X X线线胸胸片片和和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 第二十八页，共五十一页。鉴别(jinbi)诊断:COPD 和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)中年起病症状(zhngzhung)逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大变化较大症状好发
15、于夜间夜间和清晨常伴有过敏常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆第二十九页，共五十一页。并发症自发性气胸(q xin)慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病第三十页，共五十一页。诊断(zhndun)要全面慢性阻塞性肺疾病（重度）慢性肺源性心脏病（失代偿期）II型呼吸衰竭 呼吸(hx)性酸中毒合并代谢性碱中毒 肺性脑病 低钾血症 继发性红细胞增多症第三十一页，共五十一页。慢性(mn xng)阻塞性肺疾病定义定义病理和病理生理病理和病理生理诊断诊断(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)治疗治疗新进展新进展第三十二页，共五十一页。稳定期COPD的治疗(zhlio)原则脱离高危因
16、素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱(ch jin)类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生第三十三页，共五十一页。支气管舒张(shzhng)剂22激动剂激动剂抗胆碱抗胆碱(dn jin)(dn jin)药药茶碱类茶碱类疗效疗效(lioxio)好，副作用少好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror第三十四页，共五十一页。支气管舒张(shzhng)剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为吸入长效支气管舒张剂更为(n wi)(n wi)方便，方便，而且效
17、果更好，但费用高而且效果更好，但费用高单独单独(dnd)用药用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？第三十五页，共五十一页。2受体激动剂药理作用机制：通过激动(jdng)气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌第三十六页，共五十一页。短效2受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用(yngyng)(yngyng)起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何
18、副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物药物(yow)，按需使用，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰(gofng)(gofng)4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂第三十七页，共五十一页。长效2受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有现有(xin yu)(xin yu)的剂型的剂型福莫特罗福莫特罗规律规律(
19、gul)(gul)使用，使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时小时(xiosh)(xiosh)以上以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂第三十八页，共五十一页。作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加明显增加抗胆碱药通过抗胆碱药通过(tnggu)(tnggu)阻断乙酰阻断乙酰胆碱和胆碱和M M受体的结合而发挥效受体的结合而发挥效应应正常正常 COP
20、D乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1/1/半径半径4 4抗胆碱能药物(yow)正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1/1/半径半径4 4第三十九页，共五十一页。茶碱(ch jin)类药物药理作用机制药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌分解，降低支气管平滑肌张力张力抑制炎性介质和细胞因抑制炎性介质和细胞因子的释放子的释放兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力改善改善(gishn)心搏血量，心搏血量，扩张全身和肺血
21、管扩张全身和肺血管第四十页，共五十一页。糖皮质激素气道炎症气道炎症(ynzhng)COPD哮喘哮喘(xiochun)糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药(yn yo)疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物第四十一页，共五十一页。急性加重期COPD的治疗(zhlio)原则确定确定(qudng)(qudng)病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。住院治疗。支气管舒张药支气管舒张药：药物同稳定期。药物同稳定期。控制性吸氧控制性吸氧:吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（氧流量（L/min）一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为28%
22、30%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。第四十二页，共五十一页。急性(jxng)加重期COPD的治疗原则抗感染：抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素糖皮质激素：症状：症状严严重者可口服或静脉使用。重者可口服或静脉使用。机械通气机械通气:无创或有创机械通气。无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关具体治疗方法可参阅有关(yugun)(yugun)章节治疗内容。章节治疗内容。其他对症支持治疗其他对症支持治疗外科
23、手术外科手术 第四十三页，共五十一页。外科(wik)治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植(yzh)可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气使周围受压肺组织重新充气(chn q)膨胀膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压第四十四页，共五
24、十一页。其它(qt)药物治疗疫苗疫苗 祛痰药（粘液溶解祛痰药（粘液溶解(rngji)(rngji)剂）剂）抗氧化剂抗氧化剂 免疫调节剂免疫调节剂 镇咳药镇咳药 中药中药 第四十五页，共五十一页。疫苗(ymio)流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻COPDCOPD的严重程度的严重程度(chngd)(chngd)和降低死和降低死亡率。可每年给予亡率。可每年给予1 1次（秋季）或次（秋季）或2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年这对老年COPDCOPD患
25、者更有效患者更有效第四十六页，共五十一页。康复(kngf)治疗的内容呼吸生理呼吸生理(shngl)治疗治疗营养营养(yngyng)支持支持教教 育育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 COCO2 2 肌肉训练肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏
26、车全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗第四十七页，共五十一页。戒烟戒烟适当的锻炼适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸縮唇和腹式呼吸补气固本的中药补气固本的中药 肺炎肺炎(fiyn)疫苗、流感疫苗疫苗、流感疫苗等等第四十八页，共五十一页。早年早年(zonin)潇潇洒洒潇潇洒洒吐烟吐烟 中年中年(zhngnin)咳咳嗽嗽咳咳嗽嗽吐痰吐痰老年老年(lonin)气喘嘘嘘吐气气喘嘘嘘吐气晚年躺在床上吸氧晚年躺在床上吸氧第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结慢性阻塞性肺疾病诊治。3、学会(xuhu)将临床知识运用于临床。定义将“急性加重和合并症”写入定义。5 1-抗胰蛋白酶缺乏（多见北欧）。炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞。4、喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者。病理和病理生理。诊断及鉴别诊断。12喷(100g/喷),不超过812喷/24h。正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩。机械通气:无创或有创机械通气。晚年躺在床上吸氧第五十一页，共五十一页。