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XX学校假期学生住宿申请表姓 名性别住宿区域专 业学 号楼 号手机号码院 部寝 室 号寝室电话家庭地址家庭电话申请住宿时间自20 年 月 日到自20 年 月 日申请理由申请人: 20 年 月 日院部意见负责人签名: 20 年 月 日校宿管办意见负责人签名: 20 年 月 日自愿遵守条款本人申请留校住宿,并保证做到学生宿舍管理办公室制订的下列各项要求:1、 学生自愿提出申请,经院(部)同意后报学生宿舍管理办公室审批。2、 学生住宿必须自觉遵守XX学校学生宿舍管理条例及有关规章制度,做到遵守纪律,爱护公物,损坏公物自愿照价赔偿。3、 申请假期住宿的学生,发生一切事故由学生本人负责。4、 无条件服从学生宿舍管理办公室的住宿调配。5、 对所住寝室的财物、卫生、安全防范负责。6、自觉交纳水电费。学生签名: 20 年 月 日