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XX 学校假期学生住宿申请表 姓 名 性别 住宿区域 专 业 学 号 楼 号 手机号码 院 部 寝 室 号 寝室电话 家庭地址 家庭电话 申请住宿时间 自 20 年 月 日到自 20 年 月 日 申 请 理 由 申请人：20 年 月 日 院 部 意 见 负责人签名：20 年 月 日 校 宿 管 办 意 见 负责人签名：20 年 月 日 自 愿 遵 守 条 款 本人申请留校住宿，并保证做到学生宿舍管理办公室制订的下列各项要求：1、学生自愿提出申请，经院（部）同意后报学生宿舍管理办公室审批。2、学生住宿必须自觉遵守XX 学校学生宿舍管理条例及有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔偿。3、申请假期住宿的学生，发生一切事故由学生本人负责。4、无条件服从学生宿舍管理办公室的住宿调配。5、对所住寝室的财物、卫生、安全防范负责。6、自觉交纳水电费。学生签名：20 年 月 日