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XX 学院假期留校学生住宿申请表 姓 名 性 别 联系电话 学 院 班 级 学 号 现住宿舍 公寓 楼 室 家庭电话 家庭地址 申请住宿时间 自 20 年 月 日到自 20 年 月 日 申 请 理 由 申请人签名：20 年 月 日 学 院 意 见 负责人签名(盖章)：20 年 月 日 宿 管 中 心 意 见 宿管中心盖章：20 年 月 日 自 愿 遵 守 条 款 本人申请留校住宿，并保证做到下列各项要求：1、按学校规定，同宿舍需两人以上（含两人）方可申请，经学院同意后报学生宿舍管理服务中心审批 2、学生住宿必须自觉遵守学生宿舍管理规定，特别是：门卫管理规定（如不留宿外人等）。垃圾袋装化管理规定（如不得将垃圾袋放在走廊内）。用电、防火安全管理规定（不使用大功率电器、严禁使用明火等）。学生宿舍不是家教场所，家教对象不得带入学生宿舍。如所在宿舍楼住宿人员过少，须无条件服从宿管中心的住宿调配。3、自觉交纳水电费。4、对所住寝室的财物、卫生、安全防范负责。5、若违反规定，发生意外事故由学生本人负责。申请人签名：20 年 月 日 说明：本申请表申请人签名需手写确认。