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1、 王 加 义 中国科学院生物物理探讨所 女性下生殖道感染的试验室诊断女性下生殖道感染的试验室诊断 -概念与策略概念与策略我国我国GTI诊治现状：诊治现状：“两高两低两高两低”费用高费用高 至少至少400400亿元亿元/年年复发率高复发率高复发率高复发率高 50%50%50%50%，1 1 1 1亿人次亿人次亿人次亿人次/年年年年治愈率低治愈率低治愈率低治愈率低 不足不足不足不足60%60%60%60%抗生素合理运用率低抗生素合理运用率低抗生素合理运用率低抗生素合理运用率低 WHO WHO WHO WHO规定规定规定规定 30%30%30%30%我国实际我国实际我国实际我国实际 60 60 60
2、 6080%80%80%80%阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是医生常常急于治疗而没有首先确定病原微医生常常急于治疗而没有首先确定病原微生物，这是导致治疗失败的最常见的缘由。生物，这是导致治疗失败的最常见的缘由。Benign Disaeses of the Vulva and Vagina.5th.2005.感染是不同微生物协同作用的结果感染是不同微生物协同作用的结果感染是不同微生物协同作用的结果感染是不同微生物协同作用的结果检验诊断检验诊断VS临床诊断临床诊断 近50%检验结果与临床不符TV(AV）BV（CV）VVC(CV）炎症？临床：分泌物正常 检验：
3、清洁度不正常临床：有BV体征 检验：唾液酸苷酶 阴性临床：有体征 分泌物性状符合TV检验：未发觉滴虫临床：有体征，分泌物性状符合VVC检验：未发觉真菌菌丝及芽孢缘由缘由缘由缘由1 1 没有关注阴道微生态没有关注阴道微生态没有关注阴道微生态没有关注阴道微生态阴道中任何一种微生物（常驻或阴道中任何一种微生物（常驻或阴道中任何一种微生物（常驻或阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态过路）过度增殖导致阴道微生态过路）过度增殖导致阴道微生态过路）过度增殖导致阴道微生态的变更，都可能导致阴道感染的变更，都可能导致阴道感染的变更，都可能导致阴道感染的变更，都可能导致阴道感染.RL.Swee
4、t.RL.Sweet.Infectious Diseases of Female Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009Genital Tract,5th.2009阴道感染的本质阴道感染的本质阴道感染的本质阴道感染的本质.是阴道微生态失衡是阴道微生态失衡是阴道微生态失衡是阴道微生态失衡阴道原籍菌阴道原籍菌(乳酸杆菌乳酸杆菌)数量数量:8x107 cfu/ml5%95%123由细菌以及念珠菌、支原体等组由细菌以及念珠菌、支原体等组成成正常正常育龄妇女育龄妇女阴道内有阴道内有200种微生物种微生物这些微生物在阴道内形成生态平衡。这些
5、微生物在阴道内形成生态平衡。阴道菌群（阴道的微生态系统阴道菌群（阴道的微生态系统）阴道微生态的概念阴道微生态的概念阴道微生态的概念阴道微生态的概念阴道粘膜上皮细胞纵切面示意图纵切面示意图（过路菌）乳杆菌（原籍菌）（条件致病菌）是由不同种属的宿主传来的是其自身宿主个体对其无免疫反应或低免疫反应，是宿主个体固有的菌群 是由同种属不同宿主个体传来的产产H2O2LB真菌真菌VVCTVBVAVCV原虫原虫厌氧厌氧需氧需氧细菌细菌不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同
6、，治疗方案各异LBCAGN.CATr.GGG偱证研究证实：偱证研究证实：如果反映阴道微生态平如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常，即衡的指标未恢复正常，即使以上使以上3项指标都已经正项指标都已经正常，复发的可能性很大。常，复发的可能性很大。指指 征征三个月后的复发率（三个月后的复发率（%）例例 数数H2O2或乳酸正常或乳酸正常 427 58 （13）pH4.5 582 144 （24）线索细胞线索细胞10%615 244 （39）胺试验正常胺试验正常 624 321 （51）未检出病原体未检出病原体 766 316 （41）体征与症状消逝体征与症状消逝 971 496 （51）综合综合464
7、6篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。不同治愈指标的近期复发率不同治愈指标的近期复发率不同治愈指标的近期复发率不同治愈指标的近期复发率全国妇产科感染协作组提出：将阴道微生态复原正常作为阴道炎治疗的终极目标！缘由缘由缘由缘由2 2 没有关注混合感染没有关注混合感染没有关注混合感染没有关注混合感染50%50%常见阴道感染的类型常见阴道感染的类型常见阴道感染的类型常见阴道感染的类型单一感染单一感染单一感染单一感染混合感染混合感染混合感
8、染混合感染单一感染、单一感染、8 8种（种（50%50%）：）：AVAV、BVBV、CVCV、DVDV、TVTV、VVCVVC 厌氧菌增殖、需氧菌增值、菌群抑制 VVC+CV.VVC+BV.AV+BV.VVC+AV.VVC+TV.TV+AV.TV+BV AV+BV+VVC.AV+BV+TV.VVC+BV+TV AV+TV+VVC.AV+BV+TV+VVC双重感染7种:多重感染5种:AV+厌氧菌增殖 TV+厌氧菌增殖 VVC+厌氧菌增殖 TV+需氧菌增值 BV+需氧菌增殖 VVC+需氧菌增值 VVC+TV+厌氧菌增值 AV+VVC+厌氧菌增值 BV+VVC+需氧菌增值 TV+BV+需氧菌增值 V
9、VC+TV+需氧菌增值 双重感染双重感染6种种多重感染多重感染5种种 其他感染其他感染 菌群失调菌群失调菌群抑制菌群抑制菌群失调合并其他感染菌群失调合并其他感染VVCVVC合并其他感染合并其他感染 VVC+BV+VVC+BV+其他感染其他感染 共计共计3636种种！1.1.精确评价阴道微生态精确评价阴道微生态2.2.查出全部查出全部GTIGTI感染感染(36(36种种)阴道感染试验室诊断的基本要求阴道感染试验室诊断的基本要求阴道感染试验室诊断的基本要求阴道感染试验室诊断的基本要求GTIGTI诊断最佳诊断方案的遴选诊断最佳诊断方案的遴选诊断最佳诊断方案的遴选诊断最佳诊断方案的遴选预成酶谱预成酶谱
10、+形态学检查形态学检查白带白带常规常规革兰氏革兰氏染色染色代谢物代谢物预成酶预成酶特异性特异性较好较好一般一般一般一般差差较好较好敏感性敏感性较好较好一般一般一般一般较好较好较好较好可否形成检测系统可否形成检测系统可能可能不能不能有条件地有条件地可能可能可能可能可否进行质控可否进行质控可能可能不能不能可能可能可能可能可能可能可否查出所有致病微生物可否查出所有致病微生物可能可能不能不能可能可能不能不能有条件地有条件地可否评价阴道微生态可否评价阴道微生态可能可能不能不能不能不能有条件地有条件地有条件的有条件的-组合分析组合分析-形态学形态学/功能学检查功能学检查形态学分析形态学分析可发觉全部可发觉
11、全部致病微生物致病微生物功能学功能学分析分析可鉴定这些可鉴定这些微生物是微生物是?全面、系全面、系全面、系全面、系统、规范、统、规范、统、规范、统、规范、标准标准标准标准全国妇产科感染协作组举荐诊断方案全国妇产科感染协作组举荐诊断方案+=微生态病原体21预成酶预成酶清洁度滴虫、念珠菌乳酸杆菌乳酸杆菌上皮细胞上皮细胞白白 细细 胞胞杂杂 菌菌（产（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（是否有溶解现象？）（厌氧、需氧？）（厌氧、需氧？）形态学形态学阴道分泌物分析系统阴道分泌物分析系统阴道分泌物分析系统阴道分泌物分析系统22为什么选预成酶、选那些预成酶？为什么选预成酶、选那些预成酶？为什么选预成酶、选
12、那些预成酶？为什么选预成酶、选那些预成酶？诱导酶活性受底物浓度的调整预成酶不与细胞膜、器结合构成酶与细胞器、膜结合微生物微生物固有酶固有酶微生物微生物微生物微生物酶酶酶酶的分的分的分的分类类类类预成酶是微生物的致病因子预成酶是微生物的致病因子预成酶是微生物的致病因子预成酶是微生物的致病因子破坏宿主防御系破坏宿主防御系统统如如IgA蛋白蛋白酶酶、透明、透明质质酸酸酶酶造成宿主的造成宿主的细细胞或胞或组织损伤组织损伤，如蛋，如蛋白白酶酶、糖解、糖解酶酶、激、激酶酶等等阴道粘膜阴道粘膜上皮细胞间质破坏上皮细胞间质破坏阴道液渗出阴道液渗出白带增多白带增多黄绿色白带黄绿色白带 泡沫状泡沫状脱羧酶脱羧酶激
13、活补体激活补体溶血溶血血红素血红素胆绿素胆绿素GUSGUS大肠杆菌大肠杆菌 GBS GBS毛滴虫毛滴虫梭杆菌、梭杆菌、拟杆菌拟杆菌 甲酸甲酸SNaSNaCysCys 正常人和正常人和AV、BV患者阴道菌群分析患者阴道菌群分析结结果果正常人正常人AVBV 需氧菌需氧菌:N(%)N(%)N(%)乳酸杆菌乳酸杆菌74（100）60（12.5）12（25）产产H2O2乳酸杆菌乳酸杆菌69（89）3（9.6）4（8.3）B族链球菌族链球菌1（1.3）2（6.5）1（2）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3（4）10（32）6（12.5）粪肠球菌粪肠球菌5（6.8）9（29）9（18.7）加德纳菌加德纳菌9（1
14、2）6（19.5）17（35）埃希氏大肠菌埃希氏大肠菌8（10.8）7（22.5）8（16.7）克雷伯菌克雷伯菌1（1.3）4（13）4（8.3）变形杆菌变形杆菌6（8.4）2（6.4）3（6.2）厌氧菌厌氧菌:N(%)N(%)N(%)消化链球菌消化链球菌7（9.4）6（19.5）16（33.3）梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌8（10.8）1（3.2）3（6.2）丙酸杆菌丙酸杆菌2（2.7）03（6.2）脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌3（4）1（3.2）11（22.9）普雷沃菌普雷沃菌2（2）4（13）13（27）阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱S.aueasE.coli粪肠球
15、菌粪肠球菌GBS加德纳菌加德纳菌普雷沃菌普雷沃菌消化链球菌消化链球菌白色念珠菌白色念珠菌APGalGluGusFucManGluNAcGalNAcSNaLAPAAPArAPPAPPGDPAADPGADP凝固酶-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶三三三三过氧化氢H2O2浓度浓度BVBV指标指标炎症反应指标炎症反应指标AVAV指标（随意一项阳性）指标（随意一项阳性）29预成酶预成酶SNaGUSGADPSNaGUSGADPH H2 2O O2 2白细胞酯酶白细胞酯酶清洁度滴虫、念珠菌乳酸杆菌乳酸杆菌上皮细胞上皮细胞白白 细细 胞胞杂杂 菌菌（产（产H2O2?）（是否有溶解现象？）（是否有溶解现象？）
16、（厌氧、需氧？）（厌氧、需氧？）形态学形态学阴道分泌物分析系统阴道分泌物分析系统阴道分泌物分析系统阴道分泌物分析系统30阴道分泌物分析系统阴道分泌物分析系统VFS-M显微图像分析系统阴道分泌物结果分析终端阴道分泌物生化分析仪实例分析实例分析AV实例分析实例分析实例分析实例分析过氧化氢：过氧化氢：-唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GUS -GADP -分泌物性状：正常分泌物性状：正常阴道壁：正常阴道壁：正常临床诊断临床诊断:正常正常过氧化氢酶：过氧化氢酶：-唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GUS -GADP -过氧化氢：过氧化氢：-唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：
17、-白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GUS -GADP -孕期检查孕期检查临床检查：分泌物性状正常临床检查：分泌物性状正常 无无GTI临床表现临床表现镜检：清洁度镜检：清洁度3过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GUS -GADP -终诊：单纯终诊：单纯BV分泌物性状：匀整淡薄，分泌物性状：匀整淡薄，鱼腥味鱼腥味镜检：镜检：线索细胞线索细胞临床诊断：临床诊断：BV过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GUS -GADP +终诊：终诊：AV-BV分泌物性状：灰白匀整、臭味分泌物性状：灰白匀整、臭味镜检：线索细胞镜检：线索细胞临床诊
18、断临床诊断:BVAVAV的概念的概念AV AV 是由是由Gardner Gardner 在在1965 1965 年首次提出的诊断名年首次提出的诊断名称称,为一种充溢渗出性的阴道炎症为一种充溢渗出性的阴道炎症,是以阴道是以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床症候群。的临床症候群。AVAV的症状的症状主要症状是阴道分泌物增多、性交痛、间主要症状是阴道分泌物增多、性交痛、间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。检查见阴道黏膜或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。检查见阴道黏膜充血充血,严峻者有散在出血点或溃疡严峻者有散在出血点或溃疡;宫颈充血宫颈充血,表面有散在出血
19、点表面有散在出血点,严峻时也可有溃疡。严峻时也可有溃疡。AVAV分泌物分泌物特征特征淡薄脓性、黄色或黄绿色淡薄脓性、黄色或黄绿色,有时有泡沫有时有泡沫(与与TVTV混混淆淆),),有异味但非鱼腥臭味有异味但非鱼腥臭味,氢氧化钾试验阴性。氢氧化钾试验阴性。其分泌物中含有多量白细胞其分泌物中含有多量白细胞,分泌物呈脓性。分泌物呈脓性。过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP +GUS +终诊：终诊：AV分泌物性状：黄色、泡沫分泌物性状：黄色、泡沫阴道壁充血阴道壁充血临床诊断：临床诊断：TV试验室未找到滴虫试验室未找到滴虫过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾
20、液酸甘酶：+GUS +GADP +白细胞酯酶：白细胞酯酶：+AV-BV混合感染混合感染分泌物性状：不典型分泌物性状：不典型阴道壁充血，阴道壁充血，pH5.6镜检：线索细胞镜检：线索细胞临床诊断：临床诊断：BV1.1.妊娠期需氧菌感染是造成新生妊娠期需氧菌感染是造成新生妊娠期需氧菌感染是造成新生妊娠期需氧菌感染是造成新生儿感染的重要缘由儿感染的重要缘由儿感染的重要缘由儿感染的重要缘由2.2.是主要的合并感染原是主要的合并感染原是主要的合并感染原是主要的合并感染原3.3.治疗方案特殊（单一抗生素疗治疗方案特殊（单一抗生素疗治疗方案特殊（单一抗生素疗治疗方案特殊（单一抗生素疗效差）效差）效差）效差）
21、为什么要特殊关注需氧菌阴道炎？为什么要特殊关注需氧菌阴道炎？合倂感染合倂感染%BVAV、VVC57VVCVVCAV、BV25TVAV、VVC15阴道混合感染的类型阴道混合感染的类型阴道混合感染的类型阴道混合感染的类型(246(246例阴道感染例阴道感染)多种混合感染：多种混合感染：多种混合感染：多种混合感染：VVC+BV+TV+TVVVC+BV+TV+TV 5%5%AV 是最常见的合并感染是最常见的合并感染!过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP -GUS +终诊：终诊：TV-AV过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：白细胞酯酶
22、：+GADP -GUS -过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：-GADP -GUS -过氧化氢：过氧化氢：+唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶白细胞酯酶 +GADP +GUS -终诊：终诊：VVC-AVCVCV的概念的概念胞溶性阴道病胞溶性阴道病(Cytolytic vaginosis,CV)是由于是由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解裂开而引起的一种阴道疾病。上皮细胞溶解裂开而引起的一种阴道疾病。CVCV的症状的症状外生殖器外生殖器(外阴外阴)不会受到任何侵害，不会受到任何侵害，阴道瘙痒
23、、灼阴道瘙痒、灼痛、性交痛及外阴尿痛等。痛、性交痛及外阴尿痛等。在月经周期的黄体期症在月经周期的黄体期症状会加剧状会加剧。CVCV分泌物分泌物特征特征白色，粘稠或呈糊状（与白色，粘稠或呈糊状（与VVC易混淆），易混淆），无异味，无异味，胺试验阴性。胺试验阴性。镜检可见大量鳞状细胞及其细胞碎片、镜检可见大量鳞状细胞及其细胞碎片、裸核、白细胞罕见、大量大杆菌（乳酸杆菌）裸核、白细胞罕见、大量大杆菌（乳酸杆菌）等等。过氧化氢：过氧化氢：!唾液酸甘酶：唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：白细胞酯酶：+GADP -GUS -终诊：终诊：CV分泌物性状：豆渣样分泌物性状：豆渣样临床诊断：临床诊断：VVC试验室未找到
24、真菌试验室未找到真菌 一般要求一般要求取材部位取材部位取材方法得当取材方法得当标本量足够标本量足够刚好检验刚好检验阴道分泌物样品采集一般要求阴道分泌物样品采集一般要求取材前取材前24小时内小时内应无应无性交、性交、无盆浴无盆浴或阴道或阴道冲洗；冲洗；48小时小时内无阴内无阴道用药道用药阴道后阴道后穹隆部穹隆部位的分位的分泌物。泌物。取材前，取材前，取材前，取材前，用一支用一支用一支用一支棉签揩棉签揩棉签揩棉签揩去取材去取材去取材去取材部位的部位的部位的部位的脓液，脓液，脓液，脓液，用另一用另一用另一用另一支棉签支棉签支棉签支棉签取材取材取材取材。使厂商使厂商配送的配送的棉签，棉签，将棉签将棉签
25、在取材在取材部位旋部位旋转并停转并停留留20秒秒运用试运用试剂盒套剂盒套的保存的保存液保存液保存样本。样本。样本在样本在2-8保存不宜保存不宜超过超过2天。天。阴道分泌物测定的质量限制阴道分泌物测定的质量限制Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text开展室内质控开展室内质控！建立测试项目的建立测试项目的SOP 对方法进行验证对方法进行验证主动参与室间质控主动参与室间质控制订阴道分泌物试验室质量限制指南制订阴道分泌物试验室质量限制指南 革兰氏阳性、阴性菌的分类 滴虫和假丝酵母菌快速识别 耐药性的识别 支原体的分型检测 致病性假丝酵母菌的分型 多重感染的病原体识别十二五期间探讨方向在诊疗一体化的构架下，进行相关的探讨，欢迎合作！在诊疗一体化的构架下，进行相关的探讨，欢迎合作！在诊疗一体化的构架下，进行相关的探讨，欢迎合作！在诊疗一体化的构架下，进行相关的探讨，欢迎合作！研制多功能阴道微生态评价与阴道感染诊断系统研制多功能阴道微生态评价与阴道感染诊断系统研制多功能阴道微生态评价与阴道感染诊断系统研制多功能阴道微生态评价与阴道感染诊断系统