《居民健康档案表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民健康档案表.pdf（32页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、居民健康档案表居民健康档案表附表附表1 1：居民个人健康档案封面居民个人健康档案封面编号：编号：-居民个人健康档案居民个人健康档案姓姓名：名：家庭住址：家庭住址：联系电话：联系电话：街道街道(乡镇乡镇)名称名称/行政区划编码：行政区划编码：/居委会（行政村）名称居委会（行政村）名称/编码：编码：/建档单位：建档单位：责任医生：责任医生：建建 档档 人：人：建档日期：建档日期：年年月月日日1 1无无2 2有有3 3三三 次次 以以 上上：手手术术名称名称 1 1时间时间/名称名称2 2时间时间1 1无无2 2有有3 3三三 次次 以以 上上：外外伤伤名名称称 1 1时时间间/名称名称2 2时间时
2、间1 1无无2 2有有3 3三三 次次 以以 上上：输输血血原因原因 1 1时间时间/原原因因2 2时间时间过过1 1 无无2 2 有：有：1 1 青霉素青霉素2 2 磺胺磺胺3 3 链霉素链霉素4 4敏敏其他其他/史史1 1否否认认2 2有有：传染病史传染病史/父父/母母亲亲亲亲/兄弟兄弟/家家 族族姐妹姐妹/子子女女史史/1 1高血压高血压2 2糖尿病糖尿病3 3冠心病冠心病4 4恶性肿瘤恶性肿瘤5 5 过敏症过敏症6 6 精神分裂症精神分裂症9 9脑卒中脑卒中7 7结核病结核病8 8肝肝炎炎1010先天畸形先天畸形1111其他其他遗传遗传1 1无无2 2有有：疾疾病病名名称称病史病史1
3、1 无残疾无残疾2 2 耳残疾耳残疾3 3 言语残疾言语残疾4 4 肢体肢体有无有无残疾残疾/残疾残疾5 5 智智力力残残疾疾6 6 眼眼残残疾疾7 7 精精神神残残疾疾残疾证号残疾证号填表说明填表说明1.1.编号共编号共 8 8 位，位，前两位为居委会前两位为居委会（行政村）（行政村）编码，编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。3.3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（按照年（4 4 位）位）、月
4、（、月（2 2 位）位）、日（、日（2 2 位）顺序填写，位）顺序填写，如如 1949010119490101。4.4.身份证号：需如实、完整填写。身份证号：需如实、完整填写。5.5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工下岗待业或无工作经历者须具体注明。作经历者须具体注明。6.6.家庭电话：填写家庭固定电话。家庭电话：填写家庭固定电话。7.7.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，写与建档对象关系紧密
5、的亲友姓名，该联系人应为当该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并确实可以取得联系并能提供帮助的人。能提供帮助的人。8.8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。系的电话号码。9.9.常住类型：常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年常住人口指在本社区居住生活半年以上者。以上者。10.10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。等。11.11.血型：在前一个“”内
6、填写与血型：在前一个“”内填写与ABOABO 血型对血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RHRH阴性”阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSUMNSSU、P P、KELLKELL、KIDDKIDD、LUTHERANLUTHERAN、DEIGODEIGO、LEWISLEWIS、DUFFYDUFFY 等。等。12.12.文化程度：填写内容包括文化程度：填写内容包括“文盲文盲/半文盲半文盲/小学小学/初中初中/高中高中/中专中专/大专及以上，不详大专及以上，不详”。文化程度文化程度-指截止建档时
7、间止，本人接受国内指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参（参 GB-4658-84GB-4658-84）。其中：。其中：文盲或半文盲：不识字或识字不足文盲或半文盲：不识字或识字不足 15001500 个，个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。不能阅读通俗书报，不能写便条者。小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字未上小学，但识字 15001500 个以上，能阅读通俗书报，个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。能写便条，达到扫盲标准者。初中：初中毕业、
8、肄业及在校学生，技工学初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。校相当于初中者填初中。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。工学校相当于高中者填中专。大专：专科学生或相当于专科的电视大学，厂大专：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。办大学等学校毕业或肄业及在校学生。本科及以上：本科及以上：大学本科学生或相当于本科的自大学本科学生或相当于本科的自考、考、电视大学，电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学厂办大学
9、等学校毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。13.13.职业：职业：工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。离退休人员：指已经离休和退休的干部、职离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。工和依靠领取退休金生活的人员。专业技术人员：指专门从事各种专业性工作专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。和科学技术工作的人员。行政管理人员：指在党政机关、企事业单位行政管理人员：指在
10、党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的一般包括各类机构的中层及以上管理干部。中层及以上管理干部。办事人员：指协助部门负责人处理日常行政办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、包括科级以下公务员、企事业企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。军人：指现役军人。军人：指现役军人。企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取
11、利润的私营企业主利润的私营企业主（一般包括所有雇工在（一般包括所有雇工在 8 8 人以上的人以上的私营企业的业主）私营企业的业主）。商业服务业员工：指在商业和服务行业中从商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。学生：指在学的大、中、小学学生。学生：指在学的大、中、小学学生。农村居民：指持有农业户口并主要从事农农村居民：指持有农业户口并主要从事农业生产的人员。业生产的人员。其他：指未归入上述职业类别者。其他：指未归入上述职业类别者。14.14.婚姻：婚姻：已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再已婚：指在婚者，包括曾离婚
12、或丧偶现已再婚的人。婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人丧偶：指配偶去世未再婚的人分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。且无夫妻生活者。15.15.医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费部分公费/城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险/商商业医疗保险业医疗保险/新型农村合作医疗新型农村合作医疗/贫困救助贫困
13、救助/全自费全自费/其其他”等，可以多选。他”等，可以多选。16.16.暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。17.17.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史和传染病史。血史、过敏史和传染病史。（1 1）疾病史）疾病史填写现在和过去曾经患过的某种填写现在和过去曾经患过的某种疾病，疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，作的疾病，疾病名称按照疾病名称按照“附件“附件
14、 2 2 社区常见疾病编码”社区常见疾病编码”统一编码，统一编码，并写明患病的确诊时间。并写明患病的确诊时间。对于经医疗单位对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。疾疾病史可以多选。病史可以多选。（2 2）手术史）手术史填写曾经接受过的手术治疗，如填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。有，应填写主要手术具体名称和时间。（3 3）外伤
15、史）外伤史填写曾经发生的后果比较严重的填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。写主要外伤史具体名称和发生时间。（4 4）输血史）输血史填写曾经接受过的输血治疗，如填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。有，应填写具体输血原因和发生时间。（5 5）过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。）过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；磺胺或链霉素过敏；如有其如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。他药物或
16、物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选项目可以多选（6 6）传染病史：填写曾经确诊感染过的疾病名）传染病史：填写曾经确诊感染过的疾病名称，如建档居民本人否认则选“否认”称，如建档居民本人否认则选“否认”。18.18.家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。病或症状。有则选择具体病名，有则选择具体病名，没有列出的请在其他没有列出的请在其他一栏中写明。一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多
17、选。的后面。家族史可以多选。19.19.遗传病史：如有，请写明疾病名称。遗传病史：如有，请写明疾病名称。20.20.有无残疾：项目可以多选，并在“”内填有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。疾证，请填写残疾证编号。附表附表 3 3：健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号：编号：-体检日期体检日期责任医生责任医生内内检检查查项项目目容容1 1 头痛头痛 2 2 头晕头晕 3 3 心悸心悸 4 4 胸闷胸闷 5 5 胸痛胸痛 6 6 慢性咳嗽慢性咳嗽 7 7咳痰咳痰 8 8 呼吸困难呼吸
18、困难 9 9 多饮多饮 10 10 多尿多尿 11 11 体重下降体重下降症症1212乏力乏力 13 13关节肿痛关节肿痛 14 14视力模糊视力模糊 15 15四肢麻木四肢麻木 16 16状状消瘦消瘦 17 17 尿痛尿痛 1818 便秘便秘 1919 腹泻腹泻 2020 恶心呕吐恶心呕吐 2121 眼花眼花2222耳鸣耳鸣2323发热发热2424鼻衄鼻衄2525浮肿浮肿2626多食多食 27 27腹痛腹痛 99 99其它其它/体体脉脉次次/分分温温搏搏左左/mmHgmmHg呼呼血血侧侧次次/分分吸吸压压右右/侧侧mmHgmmHg身身体体cmcmKgKg高高重重一一2 2般般腰腰cmcmB
19、M IB M IKg/mKg/m状状围围况况认知功认知功1 1 粗筛阴性粗筛阴性 2 2 粗筛阳性粗筛阳性能能*简易智力状态检查量表，总分简易智力状态检查量表，总分粗筛阴性粗筛阴性 2 2 粗筛阳性粗筛阳性 3 3、其它、其它情感状情感状1 1/态态*异常：异常：抑郁评分检查，总分抑郁评分检查，总分生活质生活质SF36SF36 评分评分量量*视力：视力：左眼左眼右眼右眼（矫正（矫正视力：左眼视力：左眼右眼右眼）头头眼眼色觉色觉*：1 1 正常正常 2 2 异常异常颈颈科科部部眼眼 底底*：1 1正正 常常2 2异异 常常其其它它异异常常*：（1 1）耳）耳听力：听力：1 1 听见听见 2 2
20、听不清或无法听见听不清或无法听见外耳：外耳：1 1 正常正常 2 2 异常异常（2 2）鼻）鼻查查结构结构*：1 1 正常正常 2 2 异常异常体体耳鼻喉耳鼻喉 科科鼻窦鼻窦*：1 1 正常正常 2 2 异常异常嗅觉嗅觉*：1 1 正常正常 2 2 异常异常（3 3）咽）咽*：1 1 正常正常 2 2 异常异常（4 4）其它）其它*：1 1 正常正常 2 2 异常异常唇：唇：1 1 正常正常 2 2 异常异常粘膜：粘膜：1 1 正常正常 2 2 异常异常牙齿：牙齿：1 1 正常正常 2 2 异常异常口腔科口腔科牙龈：牙龈：1 1 正常正常 2 2 异常异常*其它：其它：1 1 正常正常 2 2
21、 异常异常胸廓：胸廓：1 1 正常正常 2 2 异常异常胸胸呼吸音：呼吸音：1 1 正常正常 2 2 异常异常部部啰啰音：音：1 1 正常正常2 2 干干啰啰音音 3 3 湿湿啰啰音音4 4其它其它心率心率次次/分分查查心心律律：1 1 齐齐2 2 不不齐齐3 3 绝绝对对不不齐齐心心体体胸胸脏脏腹腹杂杂音音：1 1无无2 2有有部部视诊：视诊：听诊：肠鸣音：听诊：肠鸣音：其它：其它：触诊：压痛：触诊：压痛：1 1 无无 2 2 有有包块：包块：1 1 无无 2 2 有有肝脏：肝脏：1 1 未触及未触及 2 2 触及触及腹腹部部脾脏：脾脏：1 1 未触及未触及 2 2 触及触及叩诊：双肾叩击痛
22、：叩诊：双肾叩击痛：1 1 无无 2 2 有有移动性浊音：移动性浊音：1 1 无无 2 2 有有皮肤、皮肤、巩巩 1 1 正常正常 2 2 异常异常膜膜淋巴结淋巴结1 1 未触及未触及 2 2 触及异常触及异常其其 甲状腺甲状腺 1 1 正常正常 2 2 异常异常它它*乳乳房房 1 1 正常正常 2 2 异常异常*运动功能：运动功能：1 1 可顺利完成可顺利完成 2 2 无法独立完成无法独立完成其中任何一个动作其中任何一个动作运动系运动系 四四 肢肢 关关 节节：1 1正正 常常2 2异异 常常统统脊脊柱柱：1 1正正常常2 2异异常常下肢水下肢水 1 1 无无 2 2 单侧（左单侧（左/右右
23、）3 3 双侧不对称双侧不对称肿肿4 4 双侧对称双侧对称1 1 正常正常2 2 触痛触痛3 3 包块包块 4 4 其它其它肛门指肛门指 诊诊前列腺：前列腺：1 1 正常正常2 2 异常异常外外阴阴1 1正正常常2 2异异常常阴阴道道1 1正正常常2 2异异常常宫宫颈颈1 1正正常常2 2异异常常妇妇科科*子子宫宫1 1正正常常2 2异异常常附附件件1 1正正常常2 2异异常常辅辅助助检检查查特特殊殊人人群群其其它它血血mmol/Lmmol/L（空腹（空腹/随机）随机）糖糖血常规血常规 RBC /LRBC /L，Hb g/LHb g/L，WBC /LWBC /L，*PLT /LPLT /L，其
24、它：，其它：外观外观 pH pH比重比重尿糖尿糖酮体酮体尿常规尿常规尿蛋白尿蛋白尿胆原尿胆原*尿胆红素尿胆红素细胞细胞:RBC WBC:RBC WBC上皮细胞上皮细胞管型管型结晶体结晶体其它：其它：粪常规粪常规粪常规：粪常规：虫卵虫卵*：*隐血实验：隐血实验：1 1 阴性阴性 2 2 阳性阳性+隐血隐血*U/L,ASTU/L,ASTU/L,ALBU/L,ALB肝功能肝功能ALTALTg/Lg/L，*TBILTBILumol/Lumol/L，DBIL DBILumol/Lumol/L肾功能肾功能 ScrScrumol/L,BUNumol/L,BUNmmol/Lmmol/L，UAUA*umol/L
25、,umol/L,血血脂脂CHOCHO,TG,TG,LDL-C,LDL-C，*mmol/Lmmol/LHDL-CHDL-C凝血功凝血功 BT PC APTTBT PC APTT能能*PTPTHBsAgHBsAg 1 1 阴性阴性2 2 阳性阳性HBsAb*HBsAb*1 1 阴性阴性2 2 阳性阳性*心心1 1 正常正常2 2 异常异常(诊诊电电 图图*断断)胸部胸部1 1 正常正常2 2 异常异常X X 线检线检查查*B B超超*肝、胆、胰、脾：肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：双肾、膀胱：前列腺前列腺/子宫附件：子宫附件：其其它它足背动足背动1 1 明显明显2 2 不明显不明显糖尿病糖尿病脉搏动脉
26、搏动糖化血糖化血红蛋白红蛋白检检高血压高血压查查*症症C C状状O OP PD D查查体体血生化血生化 K K ,Na ,Na0 0分分：无无咳咳嗽嗽1 1 分：分：轻度轻度（间断咳嗽，（间断咳嗽，不影响正不影响正咳咳嗽嗽常工作和生活）常工作和生活）2 2 分：分：中度中度（介于轻度与重度之间）（介于轻度与重度之间）3 3 分：分：重度重度（昼夜频繁咳嗽或连续（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咳嗽，影响工作和睡眠）0 0 分：无痰分：无痰咯咯痰痰1 1 分：少（昼夜咯痰量分：少（昼夜咯痰量10ml10ml）2 2 分：分：中中（昼夜咯痰量（昼夜咯痰量 101050ml50ml）3 3
27、分：多（昼夜咯痰量分：多（昼夜咯痰量50ml50ml）0 0 分：分：剧烈运动（如跑步）时感剧烈运动（如跑步）时感气短气短1 1 分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短平地正常速度行走平地正常速度行走 100100 米感米感呼吸困呼吸困2 2 分：分：难难气短气短3 3 分：日常活动（如穿衣、起床）分：日常活动（如穿衣、起床）感气短感气短4 4 分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短口唇紫口唇紫绀绀1 1 无无2 2 有有颈颈 静静脉脉1 1 正常正常2 2 怒张怒张+其其它它体育锻体育锻炼炼饮食习饮食习惯惯生生活活行行为为习习惯惯吸吸 烟烟史史饮饮 酒酒史史0 0 分：无哮鸣音分
28、：无哮鸣音哮哮 鸣鸣1 1 分：分：少少（偶闻或仅在咳嗽，（偶闻或仅在咳嗽，深呼深呼音音吸时可闻少量哮鸣音）吸时可闻少量哮鸣音）2 2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 3 分：多（双肺满布哮鸣音）分：多（双肺满布哮鸣音）6 6 分钟步行距分钟步行距米米（稳稳离离定期患者）定期患者）血氧饱和度血氧饱和度SaOSaO2 2肺功能肺功能FEV1/FVCFEV1/FVC，FEV1FEV1COPDCOPD 患患 者者 SGRQSGRQ 评分评分生活质量生活质量1 1 每天每天 2 5-6 2 5-6 天天/周周 3 3-4 3 3-4 天天/周周锻炼频锻炼频4 4 少于少于
29、1 1 天天/月月 5 1-3 5 1-3 天天/月月率率9 1-29 1-2 天天/周周每次锻每次锻坚持锻炼坚持锻炼分分年年炼时间炼时间钟钟时间时间锻炼方锻炼方1 1 快步走快步走 2 2 登山登山 3 3 跑步跑步式式4 4 其他其他1 1 荤素均衡荤素均衡 2 2 荤食为主荤食为主 3 3 素食为主素食为主 4 4 嗜盐嗜盐5 5 嗜油嗜油 6 6 嗜糖嗜糖 7 7 其它其它/1 1 是的，每天吸是的，每天吸 2 2 是的，但不是是的，但不是是否吸是否吸每天吸每天吸 3 3 过去吸，现在不吸过去吸，现在不吸烟烟4 4 从不吸从不吸戒烟时戒烟时岁岁开始吸开始吸岁岁烟时间烟时间间间以往平均每
30、日吸以往平均每日吸吸烟量吸烟量平均每日吸烟平均每日吸烟支支烟烟支支1 1 每天每天 2 5-6 2 5-6 天天/周周 3 3-4 3 3-4 天天/饮酒频饮酒频周周 4 1-2 4 1-2 天天/周周 5 1-3 5 1-3 天天/月月率率9 9 少于少于 1 1 天天/月月1 1 白酒（白酒（4242 度）度）2 2 白酒（白酒（4242主要饮主要饮度）度）3 3 啤酒啤酒 4 4 黄酒、糯米酒黄酒、糯米酒酒品种酒品种5 5 葡萄酒葡萄酒 9 9 其它其它现现存存健健康康问问题题住住院院治治疗疗平均每次饮平均每次饮酒酒两（瓶）两（瓶）岁岁1 1 未戒酒未戒酒 2 2 已戒酒，戒酒时已戒酒，
31、戒酒时岁岁每每月月次次，平平均均每每次次饮饮酒酒两（瓶）两（瓶）1 1 白酒（白酒（4242 度）度）2 2 白酒（白酒（4242度）度）3 3 啤酒啤酒 4 4 黄酒、糯米酒黄酒、糯米酒5 5葡葡 萄萄 酒酒9 9其其 它它口腔卫口腔卫 是否刷是否刷每日刷牙频率：每日刷牙频率：1 1 不刷牙不刷牙 2 1 2 1生生牙牙次次 3 2 3 2 次次 4 2 4 2 次以上次以上主要负主要负 1 1 丧偶（两年之内）丧偶（两年之内）2 2 目前独居目前独居 3 3 一年一年性生活性生活 之内住院治疗之内住院治疗 4 4 子女分家生活子女分家生活事件事件5 5 失去亲人失去亲人 9 9 其他其他1
32、 1 缺血性卒中缺血性卒中 2 2 脑出血脑出血 3 3 蛛网膜下腔蛛网膜下腔/脑血管疾病脑血管疾病出血出血4 4 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作5 5 其它其它1 1 心肌梗塞心肌梗塞 2 2 心绞痛心绞痛 3 3 冠状动脉血冠状动脉血心脏疾心脏疾运重建运重建4 4 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 5 5 心前区疼心前区疼病病痛痛 6 6 其它其它血管疾血管疾1 1 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 2 2 动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 3 3 其它其它病病/消化系消化系1 1 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 2 2 返流性食管炎返流性食管炎 3 3 慢性慢性统疾病统疾病胃炎胃炎 4 4 溃疡性结肠炎溃疡
33、性结肠炎 5 5 肝炎肝炎 6 6 胆囊炎胆囊炎 7 7胆石症胆石症 8 8 脂肪肝脂肪肝 9 9 高脂血症高脂血症 10 10 痔疮痔疮1 COPD 21 COPD 2 肺炎肺炎 3 3 支气管炎支气管炎 4 4 支气管支气管呼吸系呼吸系统疾病统疾病哮喘哮喘 5 5 肺结核肺结核6 6 其他其他1 1 糖尿病肾病糖尿病肾病 2 2 肾功能衰竭肾功能衰竭 3 3 急性肾急性肾肾脏疾肾脏疾炎炎 4 4 慢性肾炎慢性肾炎病病5 5 泌尿系统结石泌尿系统结石 6 6 其它其它1 1屈光不正屈光不正 2 2结膜炎结膜炎 3 3白内障白内障 4 4青光眼青光眼眼部疾眼部疾4 4 视网膜动脉硬化视网膜动脉
34、硬化 5 5 黄斑部变性黄斑部变性病病6 6 其它其它神经系神经系1 1 2 2/无无/有有/统统其它疾其它疾1 2 31 2 3病病4 4入入/出院时出院时原原 因因*医疗机构医疗机构病案病案间间名称名称号号住院史住院史/饮酒量饮酒量开始饮开始饮酒时间酒时间是是 否否 戒戒酒酒以以 往往 饮饮酒酒以以 往往 常常饮酒类饮酒类情情建建/撤床时撤床时原原 因因*医疗机构医疗机构病案病案况况家家 庭庭间间名称名称号号病床史病床史/服药依从性服药依从性：1 1 规律服药规律服药2 2 间断服药间断服药 3 3用用不服药不服药药物药物 1 1用法用法每次每次 mg mg（片）（片）药药药物药物 2 2
35、用法用法每次每次（片）（片）每天每天次次 mg mg情情药物药物 3 3用法用法每次每次（片）（片）每天每天次次 mg mg况况药物药物 4 4用法用法每次每次（片）（片）每天每天次次 mg mg每天每天次次药物药物 5 5：胰岛素：胰岛素用法用法吸吸平均每日平均每日小时小时流感疫苗流感疫苗1 1 未接种未接种 2 2 一次一次 3 3 二次二次非非免免肺炎球菌肺炎球菌4 41 1二次以上二次以上从未接种从未接种 2 2 近五年内接种近五年内接种 3 3疫疫疫苗疫苗规规其它疫苗其它疫苗五年前接种五年前接种划划名称名称 1 1预预其它疫苗其它疫苗防防名称名称 2 2检检无无异异常常健健接接1 1
36、年年处理意见（治疗处理意见（治疗随访随访康康评评价价2 2 有异常有异常及及转诊）转诊）：异常异常 1 1处处异常异常 2 2理理异常异常 3 3意意见见1 1 无需无需定定异常异常 4 4 2 2 每年每年 3 3 每半年每半年 4 4 每三个月每三个月 5 5 其它其它期期随随访访健健康康教教育育处处方方危险因素控制：危险因素控制：/1 1 戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒3 3 改善饮食改善饮食 4 4 锻炼锻炼5 5减减体体重重（目目标标）6 6流流 感感 疫疫 苗苗 接接 种种7 7 肺炎疫苗接种肺炎疫苗接种8 8 其它其它注：注：1.1.未标注符号的项目为所有人群必填未标注符号的项
37、目为所有人群必填（查）（查）项目；项目；2.*2.*为有条件的地区可选择开展项目；为有条件的地区可选择开展项目；3.3.*为为6565岁以上老年人体检增加的必查项目；岁以上老年人体检增加的必查项目；4.4.*如因慢性病急性发作或加重而住院如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病家庭病床，请特别说明。床，请特别说明。填表说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，如实填写，未进行的检查项目不填写。未进行的检查项目不填写。检查出现异常检查出现异常结果，结果，应在相应项目后填写相关说明。应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的特别须说明的项
38、目：项目：1.1.编号共编号共 8 8 位，位，前两位为居委会前两位为居委会（行政村）（行政村）编码，编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，编号的数字，如有其它症状，如有其它症状，请在请在“其它其它”一栏中具体一栏中具体描述。描述。3.3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMIBMI）的数值。的数值。认知功能粗筛方
39、法：认知功能粗筛方法：告诉被检查者告诉被检查者“我将要说三“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过过 1 1 分钟后再次重复。分钟后再次重复。如患者无法立即重复或如患者无法立即重复或 1 1 分钟分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步需进一步行简易智力状态检查。行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：情感状态粗筛方法：询问被检查者询问被检查者“你经常感到“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想
40、不是十分好”的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁，为抑郁粗筛阳性，粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、如有紧张、烦烦躁、躁、焦虑、焦虑、妄想、妄想、躁狂、躁狂、淡漠等其它异常状况请在淡漠等其它异常状况请在“其“其它异常”一栏后具体描述。它异常”一栏后具体描述。4.4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如有异常请在横线上具体说明，如淋如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；脏杂音描述；肝脾肋
41、下触诊大小；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。前列腺触诊大小等。眼科检查：眼科检查：视力填写具体数值。视力填写具体数值。如有砂眼、如有砂眼、角膜角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。耳鼻喉科检查：耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”
42、一栏后具体描述。栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、鼻窦检查包括上颌窦、额窦、额窦、筛窦的压痛与否。筛窦的压痛与否。嗅觉嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”“其它”栏请检查扁桃体、栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。腮腺等附属器官。如如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。有异常状况请在“异常
43、”一栏后具体描述。运动功能检查：运动功能检查：请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：“两“两手触枕后部”手触枕后部”；“捡起这支笔”“捡起这支笔”；“从椅子上站起，“从椅子上站起，行走行走几步，转身，坐下。几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”“双手拇指轮替运动”，判断被，判断被检查者运动功能。检查者运动功能。下肢水肿检查：下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在如为单侧下肢水肿请在“单侧“单侧（左（左/右）右）”项目中勾选相应侧选项。”项目中勾选相应侧选项。5.5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。在相应栏内填写。血糖检查
44、：请填写检验数值一栏后，在“血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹（空腹/随机）随机）”选项中，勾选相应检查项目。”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的尿常规中的“尿蛋白、尿蛋白、尿糖、尿糖、尿酮体、尿酮体、尿胆红素、尿胆红素、尿胆原尿胆原”阴性填阴性填“”“”，阳性填，阳性填“”。如果血常规、尿。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。心电图检查请填写诊断结果。胸部胸部 X X 线检查项目请注明检查类型，如“胸部线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。“胸
45、片”或其他，并填写影像学检查报告。6.6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在或影像学检查结果填写在“其它其它”一栏。一栏。7.7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。8.8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。选项编号的数字。9.9.吸烟史：从不吸
46、烟者及被动吸烟者不必填写吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。“吸烟量”等。10.10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。饮酒量可计算折合相当于白酒“两”目。饮酒量可计算折合相当于白酒“两”。白酒。白酒1 1 两折合葡萄酒两折合葡萄酒 4 4 两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒 1 1 瓶、果酒瓶、果酒 4 4两。两。11.11.生活方式：生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。生活方式。在良好、在良好、一般、一般、差中选择适合患者目前情差
47、中选择适合患者目前情况的一项。况的一项。其含义为良好其含义为良好“完全按照医生建议”完全按照医生建议”，一一般“部分按照医生建议”般“部分按照医生建议”，差“无能力或没有条，差“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议件执行或拒绝接受医生建议”。12.12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。对应被选项序号的数字，可以多选。13.13.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
48、医疗机构名称应写全称。家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。14.14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。15.15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写其它疫苗名称填写应完整准确。应完整准确。附表附表 4 4：暂时性健康问题接诊记录表暂时性健康问题接诊记录表姓名：姓名：编号：编号：-填写内容：填写内容：接诊日期接诊日期（年月日）（年月日）；就诊
49、者的主就诊者的主观资料观资料（主诉、（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）咨询问题和卫生服务要求等）；就诊者的客观资料（查体、实验室检验、影像学就诊者的客观资料（查体、实验室检验、影像学检查等结果）检查等结果）；评估评估（根据就诊者的主、（根据就诊者的主、客观资客观资料得出的初步印象或作出的疾病诊断或健康问题料得出的初步印象或作出的疾病诊断或健康问题评估）评估）；在评估基础上，在评估基础上，制定的处置计划制定的处置计划（包括（包括诊断计划、治疗计划、指导计划等）诊断计划、治疗计划、指导计划等）。医生签字：医生签字：附表附表 5 5：会诊记录表会诊记录表姓名：姓名：编号：编号：-填写内容：主要会诊原
50、因（病人的主要情况）填写内容：主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊、会诊医生及其所在医院、会诊意见等医生及其所在医院、会诊意见等会会诊医生：诊医生：责责任医生：任医生：会诊日期：会诊日期：年年月月日日时时附表附表 6 6：转诊记录表转诊记录表姓名：姓名：编号：编号：-转转出出存存根根粘粘贴贴处处转转回回存存根根粘粘贴贴处处附表附表 7 7：-双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单医院：医院：现有患者现有患者因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。请接诊医生填因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。请接诊医生填第第一一联联上上级级医医院院存存留留写回执单，交我写回执单，交我（机构名称）双向转诊管理办公室。