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1、南方医科大学教案首页授课教师史占军课程名称骨与关节化脓性感染课次编号004授课时间2006-4-21授课年级临床本科授课方式理论课授课内容第六十九章学时数2教学目的一、掌握急性血源性骨髓炎的病理改变二、掌握急性血源性骨髓炎临床表现和治疗原则三、掌握慢性血源性骨髓炎病理特点及临床表现主要内容一、急性血源性骨髓炎的病理改变二、急性血源性骨髓炎诊断三、慢性血源性骨髓炎病理特点及临床表现四、化脓性关节炎病理分期和治疗复习思考题试述急性血源性骨髓炎的病理及早期诊断。急性化脓性骨髓炎的病理与转归？教参考文材献教研室意见南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择第二十章骨与关节化脓性感染第一节 化脓性骨髓
2、炎化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。急性血源性骨髓炎一、病因病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占 8090%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进
3、入骨骼途径有三：（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。（二）创伤性和医源性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三）外来性骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高
4、度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生
5、。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：多发于营养不良，发烧初愈的儿童；常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；骨髓炎常起于长骨干骺端；男孩发病较多。5分钟讲 解 法图 片模 式 图南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择二、病理（一）急性血源性化脓性骨髓炎多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔
6、受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭
7、塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。（二）外伤性化脓性骨髓炎火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染，骨与软组织损伤，或异物存在，较易引起感染。因已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好，如为战伤应特别注意厌气菌感染，要求及时做好清创术，预防其发生。（三）急性化脓性骨髓炎可有以下结果1.经
8、早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。5分钟讲 解 法图 片模 式 图南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择三、临床表现及诊断（一）发病年龄与部位急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。（二）症状1.全
9、身症状在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达3941，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。2.局部症状血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。在外
10、伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。（三）X线检查急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3 周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。（四）化验检查在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。急
11、性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。四、并发症急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%），但由于近年来对此病有进5分钟讲 解 法图 片模 式 图南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%）。由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓
12、性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：（一）化脓性关节炎。（二）病理骨折。（三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。（四）关节挛缩及强直。（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。五、治疗1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱
13、抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2 周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在2448 小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分
14、骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。5分钟讲 解 法图 片模 式 图南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择慢性血源性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病人，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。一、病因在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
15、（三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。二、病理特点：死骨、窦道、死腔。急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodies abscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实
16、性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomyelitis of Garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。三、临床表现及诊断临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有
17、关节挛缩或僵硬。X 线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。5分钟讲 解 法图 片模 式 图南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及 X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。（一）结核性骨髓炎一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。（二）骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压
18、痛明显，但无红肿，少有全身症状，X 线片可进一步提供鉴别依据。（三）骨干肉瘤局部及 X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。四、治疗慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，
19、宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。（一）病灶清除开放引流法在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。但应注意不可去
20、除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2 周后更换敷料，以后每46 周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。（二）清除病灶、滴注引流法在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流，每1000 毫升生理盐水内加青霉素80 万单位，一日约2000 毫升，另一根作负压吸引。当患者
21、体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。5分钟讲 解 法图 片模 式 图南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出（如胃肠减压器），可减轻上述情况。（三）消灭死腔的手术股骨、胫骨慢性化脓性骨
22、髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。（四）病骨切除有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。（五）截肢在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。第二节 化脓性关节炎本病为关节内化脓性感染.多见于儿童,好发于髋、膝关节。一、病因：金黄色葡萄球菌，占85。其次为白色葡萄球菌、淋病性双球菌、肺炎球菌和肠杆菌。细菌入侵关节内的途径：血源性传播；邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内；开放性关节损失
23、发生感染；医源性。本章主要介绍血源性化脓性关节炎。二、病理：分三阶段1.浆液性渗出期细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出液中含多量白细胞。本期关节软骨没有破坏，及时治疗，渗出物可以完全内被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。2.浆液性纤维素性渗出期本期渗出物为混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。关节液中出现多量的纤维蛋白。白细胞释放大量溶菌酶体，对软骨基质急性破坏。因而修复后必然出现关节粘连与功能障碍。本期出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。3.脓性渗出期炎症已侵犯至软骨下
24、骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝组织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直，病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。三、临床表现一般都有外伤诱发病史。1.起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达390C以上。2.病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。5分钟讲 解 法图 片模 式 图南方医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择四、临床检查1.化验周围血象中白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。红细胞沉降率增快。关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检可见多量脓细胞。寒战期抽血培养可检出病原菌。2.X 线表现早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的
25、髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关软骨破坏而出现关节腔间隙进行性变窄；软骨下骨破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白。至后期出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。邻近骨骼出现骨髓炎改变的也不少见。五、诊断根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。关节腔穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。六、鉴别诊断1.关节结核发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿急性炎症表现不明显。2.风湿性关节炎常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高
26、热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后不留关节功能障碍。3.类风湿性关节炎儿童病例也可有发热，但关节肿痛为多发性，往往超过3 个以上，且呈对称性。抽出液作类风湿因子测定，阳性率高。4.创伤性关节炎没有发热，抽出液清或淡血性，白细胞少。5.痛风以拇趾趾关节对称性发作最为常见，夜间发作，亦可有发热。根据部位与血尿酸增高，可鉴别。关节液中找到尿酸钠盐结晶，具有诊断价值。七、治疗1.早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。2.关节腔内注射抗生素3.关节腔灌洗适用于表浅的大关节，如膝部。4.关节切开引流适用于较深的大关节如髋关节。5.为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动。6.后期病例如关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常采用。5分钟讲 解 法图 片模 式 图